“O mais importante é o historial médico”

A diferenciação entre cefaleias primárias e secundárias requer uma boa história clínica. Cerca de 90 por cento das cefaleias são primárias, ou seja, cefaleias benignas, como cefaleias de tensão ou enxaquecas. No caso das cefaleias secundárias, são frequentemente necessários exames complementares, como análises laboratoriais, imagiologia e, eventualmente, um exame do líquido cefalorraquidiano.

• Enxaqueca,
• Cefaleia de tipo tensional,
• Distúrbios autonómicos das cefaleias do trigémeo,
• Outras cefaleias primárias.

Uma percentagem relativamente pequena de doentes sofre de síndroma de cefaleia secundária, que pode exigir cuidados especializados. Na caixa é apresentada uma categorização aproximada das cefaleias secundárias de acordo com a ICHD-3 [3,4]. As causas secundárias mais comuns incluem meningite, acidentes vasculares cerebrais, vasculite ou efeitos secundários de medicamentos. A categorização diagnóstica das perturbações de cefaleias baseia-se principalmente na história clínica do doente. Se houver uma suspeita bem fundamentada de causas secundárias, podem ser utilizados procedimentos de imagiologia (RMN, TAC). A Dra. Athina Papadopoulou, líder do grupo de investigação do Departamento de Neurologia do Hospital Universitário de Basileia, recomenda que se faça a história clínica da forma mais estruturada possível e que se façam perguntas simples para saber mais sobre os seguintes aspectos [5]:

• Tempo (duração, frequência, dinâmica),
• Localização (unilateral, bilateral),
• Carácter da dor (latejante? lancinante?),
• Intensidade (numa escala de 0 a 10),
• Sintomas acompanhantes (por exemplo, náuseas, fotofobia),
• Factores desencadeantes (por exemplo, álcool, atividade física).

Cerca de 30% dos casos são dores de cabeça localizadas bilateralmente. No entanto, a duração da dor de cabeça é uma caraterística distintiva mais importante do que a localização, segundo o orador. De acordo com um artigo publicado na revista Lancet em 2021 por Ashina et al. apenas 1% dos casos de enxaqueca requerem encaminhamento para especialistas, os restantes casos podem ser geridos nos cuidados primários [6].

Estudo de caso 1: enxaqueca clássica com aura visual

O Dr. Papadopoulou relatou o caso de uma mulher de 28 anos de idade que se queixava de fortes dores de cabeça, perturbações visuais e sensoriais (sensação de formigueiro na mão esquerda, face e língua) [5]. Após uma investigação mais aprofundada, verificou-se que os distúrbios perceptivos ocorreram antes da cefaleia tipo convulsão e que os distúrbios visuais eram cintilantes, que começavam no campo de visão esquerdo e aumentavam lentamente de forma binocular. As perturbações visuais e sensoriais duraram cerca de 1 hora. O doente descreveu o carácter da dor como sendo de pressão/choque e unilateral (lado direito). A intensidade da dor era forte (8 em 10) e era acompanhada de fonofobia e fotofobia. O doente já tinha sofrido um episódio deste género há dois anos. Nessa altura, foi efectuada uma ressonância magnética que se revelou normal. O historial de medicação também é indiferente, a doente apenas toma a pílula. Tem antecedentes familiares de enxaqueca do lado materno.

O orador comenta este exemplo da seguinte forma: trata-se de um caso típico de enxaqueca, razão pela qual a imagiologia não é necessária nesta altura [5]. A dor que ocorre nas crises, acompanhada de hipersensibilidade à luz e ao som e, eventualmente, de um aumento da sensibilidade aos odores, são sinais clássicos da enxaqueca. Por vezes, também se verificam náuseas e vómitos. A enxaqueca com aura, ou seja, irritação neurológica ou perda de consciência antes do início da dor de cabeça, está presente em cerca de um quinto dos doentes com enxaqueca. A aura visual – como no caso deste doente – é a mais comum e é tipicamente acompanhada de perturbações visuais, cintilação e defeitos do campo visual. “Uma aura é uma sobre-excitação no cérebro, que geralmente começa no córtex visual e se espalha”, explicou o Dr. Papadopoulou [5]. Uma fibrilhação que aparece como um padrão em ziguezague é muito típica das enxaquecas. Em termos de localização da dor, a grande maioria dos casos de enxaqueca são dores de cabeça unilaterais; as dores de cabeça bilaterais são muito mais raras. Em resumo, o presente caso é uma história típica de cefaleias primárias conhecidas no passado. Há doentes que sofrem de enxaqueca desde a infância, o que constituiria uma das “bandeiras verdes” (Panorâmica 1).

Estudo de caso 2: Polineurite craniana

A história clínica revelou-se um pouco mais complicada no caso de um doente de 45 anos com uma nova cefaleia constante desde há 2 semanas com “picos” de alguns segundos/minutos [5]. O doente descreveu o carácter da dor como ardente ou eletrizante durante os picos. A intensidade era de 8-10 em 10 pontos. De acordo com a descrição do doente, a dor localizava-se no lado parieto-occipital esquerdo; o doente achava desagradável tocar no couro cabeludo do lado esquerdo (alodinia). Não existem erupções cutâneas ou bolhas no couro cabeludo, como poderia ser o caso no herpes zoster, por exemplo. O doente nega sintomas acompanhantes como náuseas ou fotofobia. Não tem conhecimento de doenças anteriores. Neste caso, foi pedida uma ressonância magnética. Segundo o Dr. Papadopoulou [5], esta revelou uma acumulação patológica de meio de contraste em vários nervos, indicando uma polineurite craniana. Esta situação foi acompanhada por uma nevralgia occipital progressiva com paralisia do nervo facial e uma disfagia que se agravou progressivamente. Para além disso, o lado esquerdo da face apresentava um aspeto estranhamente alterado. Um esclarecimento adicional do diagnóstico (incluindo provas de diagnóstico com licor) revelou que a neuroborreliose estava presente devido a uma picada de carraça algumas semanas antes.

Este é um período de tempo típico, uma vez que as manifestações neurológicas da doença de Lyme podem ocorrer semanas a meses após a picada da carraça. Nos adultos, a meningoradiculoneurite, uma meningite com inflamação simultânea das raízes nervosas da medula espinal, é a mais comum. Cerca de metade das pessoas afectadas sofrem danos nos nervos cranianos, resultando frequentemente em paralisia facial unilateral ou bilateral [8].

Congresso: medArt Basel

Literatura:

1. Do TP, et al.: Barriers and gaps in headache education: a national cross-sectional survey of neurology residents in Denmark. BMC Med Educ. 2022 Apr 1; 22(1): 233
2. Steiner TJ, et al.: Recommendations for headache service organisation and delivery in Europe. J Headache Pain 2011; 12: 419–426.
3. Wijeratne T, et al.: Secondary headaches – red and green flags and their significance for diagnostics. eNeurologicalSci 2023 Jun 30; 32: 100473.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) 3^rd edition. vol. 38(1) Cephalalgia; 2018. The International Classification of Headache Disorders; pp. 1–211.
5. «Kopfschmerzen, wann muss ich ein Bild machen? Leitfaden für Internisten», Clinical Case Seminar, CCS 316, PD Dr. med. Athina Papadopoulou, medArt, Basel, 17.–21.06.24.
6. Ashina M, et al.: Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32160-7.
7. Pohl H, et al.: Green Flags and headache: A concept study using the Delphi method. Headache 2021 Feb; 61(2): 300–309.
8. «Zecken: So schützt man sich vor einer Neuroborreliose», https://hirnstiftung.org/2024/05/zecken-so-schuetzt-man-sich-vor-einer-neuroborreliose (último acesso em 21.08.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(9): 36–37 (publicado em 18.9.24, antes da impressão)