Como todos os anos, o Dia da Derma Suíça cobriu um amplo espectro de palestras de dermatologia e venereologia. Gostaríamos de apresentar duas apresentações em mais pormenor. Por um lado, tratava-se de queda de cabelo, mais precisamente alopecia areata , o que representa um desafio terapêutico mas também uma oportunidade. Por outro lado, o líquen esclerosus et atrophicus foi tratado, o que é um diagnóstico raro mas importante, especialmente na infância.
“Na nossa sociedade, o cabelo representa poder, controlo e força. A queda de cabelo é, portanto, frequentemente acompanhada por um profundo sentimento de perda de controlo e impotência, e o seu impacto no bem-estar das pessoas afectadas não deve de forma alguma ser subestimado”, o Prof. Ralph M. Trüeb, Wallisellen, MD, introduziu o público ao tema. Assim, a conclusão da medicina baseada em provas relativamente a alopecia areata também pode ser enganadora quando uma Cochrane Review de 2008 [1] afirma que, tendo em conta a possibilidade de remissão espontânea, pode não ser necessária qualquer terapia, especialmente para as fases iniciais, ou que usar uma peruca é suficiente. “Os conhecimentos clínicos individuais dos médicos tratantes e a sua própria boa experiência – se a tiverem – não devem ser desvalorizados pela medicina baseada em provas, mas sim combinados e complementados com ela. Em muitos casos, uma terapia faz sentido e é bem sucedida”, disse o orador.
No que diz respeito ao tratamento, também se deve ter sempre em mente que podem existir numerosas causas que interagem para causar a queda de cabelo. Por conseguinte, é necessária uma atitude aberta em relação à utilização de tratamentos combinados e abordagens multi-alvo.
Do que se trata?
Alopecia areata é uma doença auto-imune mediada por células T dos folículos capilares que ocorre frequentemente e de formas muito diferentes. Caracteriza-se por uma queda de cabelo aguda e não cicatrizante em áreas geralmente definidas de forma acentuada. Alguns pacientes só perdem cabelo numa área pequena, outros sofrem de uma forma mais pronunciada ou (mais raramente) difusa. O curso da alopecia areata é imprevisível em pacientes individuais. “Portanto, não se comprometa”, é a dica do perito. No entanto, em grande medida, a duração da doença e as anomalias nas unhas associadas têm sido associadas a um prognóstico mais pobre. As taxas de remissão espontânea para a alopecia areata estão listadas no Quadro 1. “As taxas são altas, mas não suficientemente altas para não serem geralmente tratadas”, é a conclusão. Além disso, a recidiva ocorre em 80% dos casos dentro de cinco anos, e em 100% após 20 anos. Em adultos com alopecia totalis ou universalis com uma duração da doença de pelo menos cinco anos, as taxas de remissão total são inferiores a 10%.
Como proceder?
Qualquer tratamento de alopecia areata deve, à luz do acima exposto, cumprir ou ser medido de acordo com os seguintes critérios:
- a eficácia no ensaio de meia-lua em alopecia totalis ou universalis
- uma taxa de remissão mais elevada em comparação com o curso espontâneo da doença
- um bom perfil de segurança com uma toxicidade mínima.
A partir disto, um algoritmo de terapia empírica pode ser derivado dependendo da idade, área afectada e duração da doença (com taxas de remissão de 20-90%, dependendo dos factores acima referidos). É mostrado na figura 1.
Comorbidades
“Uma vez que a alopecia areata é ela própria uma doença auto-imune, não é surpreendente que existam associações com outras doenças auto-imunes”, observou o Prof Trüeb. As ligações ao lúpus eritematoso, doenças auto-imunes da tiróide, anemia perniciosa ou doença celíaca são conhecidas há muito tempo. Além disso, foram identificadas comorbidades que podem ter um efeito modificador da doença e que, portanto, precisam de ser integradas no plano de tratamento. Estes incluem:
- Deficiência de ferro [2]
- Deficiência de vitamina D3 [3] (“Uma das minhas favoritas: O meu sentimento é que os resultados são ainda melhores com um co-tratamento apropriado”, disse o orador).
- alopecia androgenética
- tensão emocional
“No entanto, a complexidade da patogénese não só nos deve assustar, como também dar-nos esperança: Porque também significa que existem muitos pontos de ataque e, portanto, muitas possibilidades de terapia orientada”, resumiu o Prof. Trüeb.
Uma destas abordagens, interessante se bem que dispendiosa, é a inibição de Janus kinase com inibidores JAK como o tofacitinibe ou ruxolitinibe.
Lichen sclerosus et atrophicus – Estado da investigação
“Lichen sclerosus et atrophicus é principalmente uma doença auto-imune em indivíduos geneticamente predispostos”, disse o Prof. Peter Itin, MD, Basileia, apresentando a sua palestra sobre o líquen esclerosus genital. Autoimunidade (aproximadamente 22% mostram comorbidade auto-imune, 42% anticorpos auto-imunes), factores genéticos (aproximadamente 12-21% história familiar positiva, HLA cluster), trauma ou irritação (coebnerização), infecções (a doença de Lyme é discutida, também as infecções pelo vírus Epstein-Barr) e hormonas (deficiência de androgénio) desempenham assim um papel na patogénese. “Por isso, especialmente a bactéria Borrelia continua a ser discutida de forma controversa”, disse o orador.
Existe uma importante associação com morfeu: as pessoas afectadas têm líquenes esclerose genital significativamente mais frequentemente do que as pessoas não afectadas. 45% dos doentes com morfema em placa têm líquen escleroso associado [4].
Para os genitais Lichen sclerosus na infância, dois outros estudos são importantes: por um lado, a descoberta de anticorpos contra a BP180 num terço das raparigas examinadas [5], e, por outro lado, que 79% dos casos de líquenes esclerosus na infância mostraram uma redução em ERRα (receptor relacionado com estrogénio) [6]. As ERR regulam o metabolismo energético, bem como o ciclo celular e os processos inflamatórios em células normais, mas também em células cancerígenas. Consequentemente, o estudo conclui que ERRα pode desempenhar um papel na patogénese tanto do líquen esclerosado como do carcinoma escamoso vulvar.
Também são encontradas associações significativas com hipertensão e hipertiroidismo, bem como com um IMC de pelo menos 25 kg/m2 – possíveis factores de risco para o líquen esclerosado genital [7].
Aparecimento da doença
Os sinais e sintomas do líquen esclerosado incluem: Prurido, dor, restrições urinárias ou disúria, dispareunia ou disfunção sexual significativa. A região perianal também é frequentemente afectada. Podem ser encontrados bloqueios, hemorragias e fissuras. “O líquen esclerose infantil é um diagnóstico raro mas importante – e também um desafio para nós, médicos”, observou o Prof Itin. “O diagnóstico é atrasado por anos apesar de uma grave restrição da qualidade de vida, que está certamente também relacionada com certas inibições, mas acima de tudo com uma educação e informação insuficientes. Portanto, há necessidade de acção”. O quadro 2 resume os sintomas subjectivos e objectivos mais importantes neste grupo de doentes. Outra característica importante é a fimose. O envolvimento da Urethral começa no meato. Acontece que um em cada cinco rapazes que foram submetidos à circuncisão devido a um líquen esclerosado necessita subsequentemente de outra operação devido a uma patologia de carne. Os esteróides locais de alta potência antes da circuncisão podem ajudar a reduzir a taxa de problemas de carne subsequentes [8]. “As sinéquias também não devem ser esquecidas”, recordou o orador. “Finalmente, como mencionado, as associações com morphea, mas também com atopia, devem ser notadas”.
Vias de tratamento
Uma biopsia deve ser considerada se houver suspeita de malignidade ou também se a terapia de primeira linha recomendada falhar com duração adequada. O carcinoma de células escamosas é uma possível complicação do líquen esclerosus et atrophicus.
O tratamento é com esteróides locais potentes e ultra-potentes. “Não deve ter medo disso neste caso”, recomendou o Prof. Itin. Outras opções incluem inibidores de calcineurina tópicos (“ambos pimecrolimus [9] e tacrolimus [10] trabalham na infância para o líquen escleroso anogenital “), retinóides tópicos e sistémicos, fototerapia para o líquen escleroso extragenital , terapia fotodinâmica para o líquen escleroso genital e cirurgia (limitada a processos cicatrizantes).
“A propósito, o líquen vulvar esclerosado não cicatriza durante a puberdade, como muitas vezes se afirmou no passado. Por conseguinte, é necessária uma terapia a longo prazo. Os efeitos secundários da administração preventiva a longo prazo de corticosteróides tópicos são baixos de acordo com um grande estudo prospectivo a partir de 2015. Crucial, como sempre, é a aderência [11]” .
Fonte: Dia da Derma Suíça, 11-12 de Janeiro de 2017, Lucerna
Literatura:
- Delamere FM, et al: Interventions for alopecia areata. Cochrane Database Syst Rev 2008 Abr 16; (2): CD004413.
- Kantor J, et al: A diminuição da ferritina do soro está associada à alopecia nas mulheres. J Invest Dermatol 2003 Nov; 121(5): 985-988.
- Aksu Cerman A, Sarikaya Solak S, Kivanc Altunay I: Deficiência de vitamina D em alopecia areata. Br J Dermatol 2014 Jun; 170(6): 1299-1304.
- Lutz V, et al: Alta frequência de líquen esclerosus genital numa série prospectiva de 76 pacientes com morfemas: para uma melhor compreensão do espectro de morfemas. Arch Dermatol 2012 Jan; 148(1): 24-28.
- Baldo M, et al: Childhood vulval lichen sclerosus: autoimunidade à proteína BP180 da zona da membrana do porão e a sua relação com a autoimunidade. Clin Exp Dermatol 2010 Jul; 35(5): 543-545.
- Lagerstedt M, et al: A redução em ERRα está associada ao líquen esclerosado e ao carcinoma de células escamosas vulvares. Gynecol Oncol 2015 Dez; 139(3): 536-540.
- Virgili A, et al.: Novos conhecimentos sobre potenciais factores de risco e associações no líquen escleroso genital: Dados de um estudo italiano multicêntrico sobre 729 casos consecutivos. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 Ago 12. DOI: 10.1111/jdv.13867 [Epub ahead of print].
- Homer L, et al: Estenose meatal em rapazes após circuncisão para o líquen esclerosado (balanite xerotica obliterans). J Urol 2014 Dez; 192(6): 1784-1788.
- Boms S, et al: Pimecrolimus 1% creme para o líquen esclerótico anogenital na infância. BMC Dermatol 2004 Oct 14; 4(1): 14.
- Li Y, et al: tacrolimus tópico de baixa concentração para o tratamento do líquen esclerosado anogenital na infância: tratamento de manutenção para reduzir a recorrência. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013 Ago; 26(4): 239-242.
- Lee A, Bradford J, Fischer G: Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015 Out; 151(10): 1061-1067.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(1): 36-39
