O mundo da terapia tópica

As lesões na psoríase do couro cabeludo afectam as regiões frontal, parietal, temporal e occipital. A boa visibilidade dos sintomas leva a um sofrimento adicional para as pessoas afectadas. No campo do tratamento tópico, os corticosteróides, entre outros, provaram ser eficazes como monoterapia ou em combinação com análogos de vitamina D.

Sendo uma doença de pele inflamatória crónica comum, a psoríase vulgaris afecta cerca de 170.000 pessoas suíças – mulheres um pouco menos frequentemente do que homens. Em muitos casos, a primeira manifestação ocorre na terceira década da vida, embora qualquer idade possa ser afectada. O historial familiar revela que cerca de 30% dos doentes têm antepassados com a doença. Até 80% dos doentes presentes com doença do couro cabeludo, por vezes isolados. É a região do corpo mais frequentemente afectada, tanto no início como durante o curso da doença [1]. Diz-se que o risco de desenvolvimento de artrite psoriásica é quatro vezes maior nos doentes com psoríase da cabeça [2]. Devido à sua visibilidade, as perturbações do couro cabeludo, em particular, têm frequentemente um efeito estigmatizante sobre as pessoas afectadas e conduzem frequentemente ao afastamento social. Terapêuticamente, o paciente e o médico enfrentam grandes desafios.

Clínica

Clinicamente, placas eritematosquâmicas de definição acentuada, de branco prateado, de média a grossa escala lamelar, encontram-se no capillitium. Para além de focos únicos e disseminados, também se podem ver grandes placas confluentes. Histologicamente, são encontradas as alterações clássicas da psoríase. Os estímulos possíveis para um desenvolvimento nesta localização em particular poderiam ser a alta densidade capilar como factor mecânico irritante ou oclusivo, bem como danos na pele, por exemplo, por coçar (efeito de irritação isomórfica; “fenómeno Köbner”) com prurido pronunciado [3] (Fig. 1A, 1B).

As alterações cutâneas correm frequentemente paralelamente à linha do cabelo e podem atravessar a linha do cabelo, o que é importante para o diagnóstico diferencial (Fig. 2) . Até 70% das pessoas afectadas queixam-se de comichão [3]. São encontradas associações com ou transições para eczema seborreico (“seborrhiasis”). É possível o eflúvio telógeno difuso do cabelo do couro cabeludo [4].

Problemas na avaliação da gravidade da psoríase capsítica

Embora a Área de Psoríase e o Índice de Gravidade (PASI) seja bom para detectar alterações em todo o tegumento, uma avaliação orientada da situação no couro cabeludo só é possível de forma limitada com este instrumento de medição. Em alternativa, podem ser utilizados o PASI modificado do couro cabeludo, o Índice de Severidade do Escalpe Psoríase ou o Scalpdex relacionado com a qualidade de vida [3].

Terapia tópica vs. sistémica

O tratamento da psoríase da cabeça é principalmente tópico [3,5]. Contudo, vários factores, tais como o envolvimento adicional da pele no tronco e extremidades, infecções articulares, ocupação ou ambiente social, podem influenciar a decisão entre terapia tópica isolada ou uma terapia tópico-sistémica combinada.

Tópicos de importância terapêutica (selecção)
Ácido salicílico: A substância tem um efeito queratolítico e é capaz de tornar o stratum corneum mais permeável e de remover escamas da pele. Isto facilita o acesso de outros ingredientes activos às células da pele. Poucos estudos com pequeno número de pacientes estão disponíveis sobre esta substância. Uma recomendação de utilização deriva principalmente de décadas de experiência com ácido salicílico. concentração entre 3-10%, incorporados numa base lavável são utilizados em particular para solução de caspa [1]. Visão geral 1 mostra a formulação para Salicyl-Carbowax 5% como exemplo. Em caso de doença em crianças, é necessário ter cuidado devido ao risco de absorção de quantidades toxicologicamente questionáveis (“salicilismo”). Há vários relatórios de queratólise a serem alcançados com outras bases laváveis (por exemplo, Unguentum emulsificans aquosum) com e sem oclusão de película [3].

Alcatrão: O uso anteriormente frequente de substâncias contendo alcatrão não pode ser actualmente recomendado devido à insuficiência de dados disponíveis, ao potencial cancerígeno, bem como ao odor desagradável.

Bituminossulfonato de amónio: propriedades anti-inflamatórias, anti-sépticas, antibacterianas, antifúngicas, antipruríticas, analgésicas e queratolíticas são citadas para este ingrediente activo. Uma desvantagem para o utilizador é um odor não raro de “estação de serviço”, semelhante ao odor após a aplicação. Em contraste com a terapia da acne, onde por exemplo a preparação ^Aknichthol® Lotion com o ingrediente activo bituminosulfonato de sódio está brilhantemente disponível na Suíça, nenhum produto acabado com bituminosulfonato de amónio está actualmente aprovado na terapia da psoríase.

Cignolina (dithranol): Anti-inflamatório e anti-proliferativo, esta substância tem sido utilizada com sucesso no tratamento da psoríase durante muitos anos. A apoptose de células imunitárias é discutida como o mecanismo de acção. Enquanto as reacções irritantes no local de aplicação são desejáveis (“queimaduras da psoríase no fogo do cignolim”), a aplicação acidental, por exemplo na região dos olhos, pode causar reacções indesejáveis. A descoloração do cabelo de cor clara, unhas, têxteis, lavabos e outros pontos de contacto é problemática. Nenhum produto medicinal acabado está actualmente autorizado na Suíça.

Existe a possibilidade de terapia por minuto e a longo prazo com concentração de 0,05-3% em base lavável. Um exemplo disto é uma receita extemporânea da Farmácia Cantonal de Zurique (visão geral 2).

Glucocorticosteróides: Estes exercem o seu efeito anti-inflamatório ligando-se a receptores citosólicos específicos. Para a administração tópica na psoríase capite, estão disponíveis diferentes representantes potentes como solução, espuma ou champô. Deve ser dada atenção aos possíveis efeitos secundários, tais como atrofia cutânea, rosácea, glaucoma ou catarata. Com potência suficientemente elevada (classe III e IV), parecem ser mais eficazes que os análogos de vitamina D [8]. O quadro 1 contém exemplos de medicamentos acabados com glucocorticoides para utilização no couro cabeludo.

Combinação glucocorticoide/ácido salicílico: Esta combinação é suposta suavizar a queratina da superfície da pele através do efeito ácido salicílico, tornar o stratum corneum permeável e descalcificar a epiderme para que o esteróide anti-inflamatório possa alcançar mais facilmente camadas mais profundas do tecido. Um exemplo disto é um produto pronto a fazer com betametasona e ácido salicílico numa base alcoólica. (Tab.2). Num estudo com 100 temas publicado já em 1983, foi demonstrado que uma solução alcoólica contendo 0,64 mg de dipropionato de betametasona e 20 O suplemento de ácido salicílico em mg leva a um início de acção mais rápido, a descamação, redução da comichão e anti-inflamação do que a monopreparação de esteróides [9].

Análogos de vitamina D: Calcipotriol, Tacalcitol e Calcitriol são os representantes mais bem estudados deste grupo de substâncias. Pensa-se que o mecanismo de acção é anti-inflamação e normalização da proliferação e diferenciação dos queratinócitos epidérmicos. A loção e pomada de curatoderm® de monopreparação de tacalcitol e a pomada de monopreparação de calcitriol ^Silkis® estão actualmente disponíveis como produtos acabados. Em comparação directa, parecem menos potentes que os esteróides e as combinações com esteróides [8]. Cerca de 1% da quantidade aplicada à pele é absorvida. Quando administrado em quantidades superiores a 100 g por semana, o nível de cálcio no sangue pode ser alterado.

Combinação de glucocorticóide/vitamina D análoga: combinação fixa de calcipotriol e betametasona para tratamento do couro cabeludo. São superiores à monoterapia com esteróides [8]. O ácido salicílico inactiva o calcipotriol e não deve, portanto, ser utilizado simultaneamente ipsilocalmente. O quadro 3 dá uma visão geral disto mesmo.

Pente ultravioleta: Através deste procedimento, o tratamento ligeiro das lesões da cabeça cabeluda é dirigido. A situação dos dados relativos a esta modalidade terapêutica é fraca. Em comparação com uma solução tópica de valerato de betametasona (n=22), um pente UV-B ^{(Dermalight®} 80) ainda mostrou um efeito comparável (n=22) com 5 aplicações por semana durante 3 semanas [10]. Após 2 semanas, 7 dos 22 sujeitos do grupo de pente ainda estavam em remissão em comparação com 3 dos 22 do grupo de bethametasone valerate (p<0,05) [10]. Antes de se poder fazer uma recomendação terapêutica geralmente válida a este respeito, são também necessários aqui números maiores de casos no meio do julgamento.

Laser excimer de 308 nm: O tratamento da psoríase do couro cabeludo protegida por pêlos terminais densos é considerado um desafio para o praticante de laser. Por outro lado, as mudanças de pele na testa, retroauricularmente e na nuca, onde a linha do cabelo é cruzada, são mais fáceis de tratar [11].

Num pequeno estudo de meio local (n=13), 2 tratamentos por semana resultaram em melhorias até 15 semanas de tratamento em comparação com a ausência de tratamento. A diferença num PASI modificado no final do estudo entre o grupo de controlo e o grupo laser foi de 4,0 (p>0,0001) [12].

O tratamento a laser era dado duas vezes por semana a 35 pacientes com psoríase do couro cabeludo. Depois de uma média de 21 tratamentos (intervalo de 6-52 semanas), 49% das pessoas submetidas ao teste tiveram uma regressão de 95% ( >) e 45% tiveram uma regressão de 50-95%. Eritema e bolhas ocorreram em todos os participantes no estudo, especialmente periauricular e nucal [13]. São necessárias mais investigações com maior número de casos, documentação exacta dos resultados iniciais e finais e implementação num teste de meio-teste antes de se poder fazer aqui uma recomendação terapêutica.

Mensagens Take-Home

• A psoríase pode causar alteração inflamatória das regiões frontal, parietal, temporal e occipital, quer como um todo, quer localmente.
• As pessoas afectadas muitas vezes sofrem rejeição devido ao facto de serem facilmente percebidas por terceiros.
• As terapias tópicas para a psoríase capítica estão disponíveis em grande variedade. Os corticosteroides e a combinação de corticosteroides e vitamina D análoga provaram ser os medicamentos de eleição.

Literatura:

1. Wozel G, et al: Psoríase da cabeça cabeluda. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(1): 70-74.
2. Crowley J: Psoríase do couro cabeludo: uma visão geral da doença e das terapias disponíveis. J Dermatol Drogas 2010; 9(8): 912-918.
3. Sticherling M: Psoríase capite e eczema seborreico do couro cabeludo. Dermatologista 2017; 68(6): 457-465.
4. George SM, Taylor MR, Farrant PB: Alopecia psoriátrica. Clin Exp Dermatol 2015; 40(7): 717-721.
5. Wang TS, Tsai TF: Gestão da psoríase do couro cabeludo: uma revisão baseada em provas. Am J Clin Dermatol 2017; 18(1): 17-43.
6. Deplazes C, et al: Dermatological Magistral Prescriptions of Switzerland. Publicação própria, Winterthur 2010; p. 172.
7. Deplazes C, et al: Dermatological Magistral Prescriptions of Switzerland. Publicação própria, Winterthur 2010; p. 187.
8. Schlager JG, et al: Tratamentos tópicos para a psoríase do couro cabeludo: resumo de uma Revisão Sistemática Cochrane. Br J Dermatol 2017; 176(3): 604-614.
9. Nolting S, Hagemeier HH. Terapia de dermatoses eritematosas. Fortschr Med 1983; 101(37): 1679-1683.
10. Dotterud LK, Braun R: UV-B-kam versus betametasonopplosning ved hodebunnspsoriasis. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120(16): 1858-1859.
11. Schmieder A, Peitsch WK. Psoríase em localizações específicas. Dermatologista 2016; 67(6): 454-463.
12. Taylor CR, Racette AL: um laser excimer de 308 nm para o tratamento da psoríase do couro cabeludo. Lasers Surg Med 2004; 34(2): 136-140.
13. Morison WL, et al: Tratamento eficaz da psoríase do couro cabeludo utilizando o laser excimer (308 nm). Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006; 22(4): 181-183.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(5): 14-17