O Congresso da SGML é agora chamado “Laser & Procedimentos”. Várias palestras trataram de tratamentos sem laser. Estes incluem radioterapia para tumores de pele malignos ou terapia fotodinâmica para ceratoses actínicas.
“Pensamos saber quase tudo sobre ceratoses actínicas (AK)”. No entanto, isto não é verdade. Ainda estamos sujeitos a certos erros, a começar pela classificação”, explicou o Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, CentroDerm, Wuppertal, a título de introdução. Por exemplo, a classificação clínica segundo Olsen I-III não está correlacionada com a classificação histológica segundo Roewert-Huber (AK I-III). Consequentemente, não é possível tirar quaisquer conclusões sobre a histologia das lesões a partir do seu aspecto clínico [1]. O princípio “quanto maior for o grau histológico de AK, mais frequente é a transição para o carcinoma escamoso invasivo de células escamosas” também não se aplica. Especialmente as fases AK I parecem passar predominantemente para tais carcinomas [2].
A pontuação “AKASI
“A contagem de lesões para avaliação da gravidade é difícil ou impossível, pelo que também aqui são necessárias novas abordagens. Semelhante à pontuação PASI para a psoríase, desenvolvemos o AKASI (“actinic keratosis area and severity index”) [3]. Divide-se a cabeça em quatro regiões: couro cabeludo, testa, bochecha/braço esquerdo-direita e queixo/nariz”. Em cada região, a percentagem da área afectada por AK e a gravidade dos três sinais clínicos são recolhidas: Distribuição, Eritema e Espessura. Existe uma forte correlação entre o AKASI e o PGA (Physician Global Assessment), ou seja, o AKASI aumenta linearmente com os níveis de PGA “light”, “moderate”, “heavy” e “very heavy” e é capaz de discriminar entre as categorias.
A nova pontuação poderia revelar-se útil em ensaios clínicos, mas também na prática diária. Especialmente porque se demonstrou recentemente estar associado à incidência de carcinoma espinocelular [4]: O AKASI é significativamente mais elevado em doentes com carcinoma espinocelular do que naqueles com lesões não invasivas. “Então esta pontuação diz realmente alguma coisa”, o orador resumiu a situação do estudo preliminar.
Tratamento da AK
“O tratamento em grande escala utilizando uma combinação de diferentes terapias é a única abordagem que se irá manter no futuro. O mais eficaz para o tratamento de campo é a terapia fotodinâmica (PDT)”.
Embora o PDT com a substância fotossensibilizante metil 5-amino-4-oxopentanoato (MAL, Metvix®) e a luz vermelha de alta energia dê bons resultados, também tem algumas desvantagens. Isto inclui o tempo necessário, ou seja, três horas sob oclusão entre a aplicação do creme e a irradiação (duração total do procedimento aprox. 4 horas), mas também reacções locais mais fortes e, acima de tudo, dor.
“Felizmente, existe uma alternativa eficaz com o PDT diurno” disse o orador. Todas as superfícies expostas são primeiro revestidas com protector solar (factor de protecção solar 30 ou superior; apenas químico, sem filtros físicos, uma vez que estes bloqueiam parcialmente a luz visível). Um exemplo é a loção Actinica®. Após a remoção de crostas e escamas, é aplicada uma fina camada de Metvix® (cobertura não necessária), seguida de uma estadia contínua de duas horas em pleno dia. A luz solar não é obrigatória (temperatura pelo menos 10°C) – no entanto, se estiver a chover ou se houver a possibilidade de chuva, não se recomenda a TDP diurna. Há um máximo de 30 minutos entre o tratamento e a exposição para evitar a acumulação excessiva de protoporfirina IX, que por sua vez causaria maior dor quando exposta à luz (a duração total do procedimento é de aproximadamente três horas). Esta é a diferença central para a luz vermelha PDT: A Protoporfirina IX é continuamente activada e consecutivamente inactivada na luz do dia PDT. A acumulação e assim a dor são evitadas (escala analógica visual de 1-2 em comparação com 6-8 com PDT padrão).
“A luz do dia activa todas as bandas de protoporfirina IX e penetra suficientemente fundo na pele para tratar as AKs”, explicou o Prof Dirschka. “Os estudos não mostram diferença significativa entre as duas variantes PDT após doze semanas (COMET 1 para AK suave e COMET 2 para AK suave a moderada). O Metvix®.-Daylight PDT trabalha com tempo ensolarado para cobertura total das nuvens, mas não com chuva”. Apesar de tudo isto, a desvantagem óbvia da variante da luz do dia é que só pode ser considerada em condições meteorológicas que permitam uma agradável estadia de duas horas ao ar livre. Normalmente, o período entre o final de Abril e o final de Setembro é assumido como sendo as condições óptimas. Caso contrário, a estadia ao ar livre é muito desagradável, especialmente para pessoas mais velhas ou em sítios AK que normalmente estão nublados.
Entretanto, existem também os chamados simuladores de luz do dia, onde já não é necessário ficar de fora. No entanto, a sua validação está ainda pendente.
Overview 1 resume as novas descobertas na AK.
Radioterapia dermatológica
“As energias mais comummente utilizadas contra tumores de pele malignos estão na ordem dos 30-50 KV”, diz o Dr. med. Markus Notter, Lindenhofspital, Berna. O exemplo dos carcinomas celulares basais mostra que a distância ao tumor visível durante a cirurgia pode ser considerável em certos casos (até 15 mm de distância de segurança) se se quiser obter margens de ressecção negativas com uma probabilidade de mais de 95%. “Considerando que não só as possibilidades de cura, mas também a preservação ou restauração da aparência natural, os custos e a conveniência são importantes para a decisão terapêutica, a radiação tem o seu lugar justificado no tratamento de tumores de pele malignos”, explicou o orador. Classicamente, o chamado “triângulo facial” cai no seu campo de indicação. Estas incluem principalmente lesões no nariz, testa, bochecha, mas também em redor da zona do queixo/lábio e nas orelhas.
Várias sessões são necessárias para a radioterapia. Isto porque as células normais se dividem mais lentamente e recuperam melhor quando a radiação é dividida em muitas pequenas doses individuais (fraccionamento). As células malignas, por outro lado, dividem-se rapidamente e reagem de forma sensível a cada uma das doses fraccionadas de radiação. O fraccionamento recomendado depende do diâmetro, tipo de tumor, localização, circunstâncias e idade do paciente. “Geralmente, dez a doze sessões de 5 Gy três vezes por semana dão os melhores resultados (e mais cosmeticamente agradáveis) – mas não com lesões maiores. Lá, por exemplo, podem ser utilizadas 12-15 sessões de 4 Gy três vezes por semana. Para lesões menores, são concebíveis três a cinco sessões de 8 Gy uma vez por semana”, observou o orador. Seja como for, é preciso esperar cerca de cinco semanas de terapia. Os doentes idosos e senis com dificuldades de transporte necessitam de um plano de tratamento individual.
“Segundo a literatura, as taxas de controlo do carcinoma basocelular com radioterapia são de cerca de 95% ou mais. As recidivas são um pouco piores. Isto é sobretudo com excelentes resultados cosméticos”, diz o Dr. Notter. “É claro que uma escolha adequada de terapia requer uma discussão no quadro do tumor, onde todas as opções de tratamento para o caso individual podem ser discutidas, bem como uma cuidadosa educação do paciente sobre os efeitos secundários da radioterapia”. Actualmente, estes incluem principalmente problemas agudos tais como demarcação e necrose tumoral, sangramento, formação de feridas e formação de crosta, mas também efeitos secundários crónicos tais como despigmentação, atrofia e telangiectasia.
O quadro 1 mostra uma visão geral da cirurgia e radioterapia para tumores de pele malignos.
“Nas doenças de pele benignas, a radioterapia já tem efeitos analgésicos e anti-inflamatórios nas doses mais baixas. No entanto, leva aqui a uma ‘existência de Cinderela’ ainda maior do que nas lesões malignas”, explicou o Dr. Notter. Não é de esperar danos somáticos em doses tão baixas. No entanto, para prevenir danos genéticos, é necessária uma protecção gonadal. A questão mais actual é provavelmente a indução de tumores (tumores sólidos, leucemias). “No entanto, o risco deve ser colocado em perspectiva: Pode ser comparado com 2,5 mSv de radiação ionizante, por exemplo, com o risco de um acidente ao conduzir 1000 km, ou com o risco de poluição atmosférica durante uma estadia de 50 dias em Nova Iorque, ou de um acidente ao voar 62.500 km num avião. A radioterapia pode, portanto, ser também uma opção para algumas doenças de pele não malignas com consequências por vezes graves ou mesmo cursos com risco de vida (com o know-how apropriado)”.
Fonte: SGML 18 Laser & Procedures, 18 de Janeiro de 2018, Zurique
Literatura:
- Schmitz L, et al: Actinic keratosis: correlação entre os sistemas de classificação clínica e histológica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 Ago; 30(8): 1303-1307.
- Fernández-Figueras MT, et al: A queratose actínica com células basais atípicas (AK I) é a lesão mais comum associada ao carcinoma espinocelular invasivo da pele. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 Maio; 29(5): 991-997.
- Dirschka T, et al: Um sistema de pontuação proposto para avaliar a gravidade da queratose actínica na cabeça: área de queratose actínica e índice de gravidade. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Ago; 31(8): 1295-1302.
- Schmitz L, et al: Actinic keratosis area and severity index (AKASI) is associated with the incidence of squamous cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Nov 8. DOI: 10.1111/jdv.14682. [Epub ahead of print].
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(1): 33-35
