Introdução: A distinção clínica entre um AVC e uma crise epiléptica nem sempre é fácil na situação de emergência. No entanto, a distinção entre estes dois quadros clínicos é muito importante para a indicação de terapia trombolítica. Chamado. Os primeiros sinais de isquemia podem muitas vezes ser detectados por TC nas primeiras horas após um AVC. No entanto, se estes faltarem e os sintomas clínicos não forem claros, o TAC de perfusão pode fornecer informação adicional. Este exame serve para diferenciar o tecido cerebral irreversivelmente danificado, o chamado “núcleo de enfarte”, do tecido cerebral potencialmente ainda salvável e de baixa perfusão, a chamada “penumbra”.
Relato de caso: O paciente de 79 anos de idade foi-nos encaminhado como um caso de emergência no Departamento Central de Emergência com um início agudo de uma perturbação da consciência e afasia global. À admissão, o paciente apareceu alerta mas não respondeu a pedidos ou perguntas. A fala espontânea foi claramente reduzida, o doente apenas pronunciou “sim” e “não”. Os movimentos de mastigação apareceram por um curto período de tempo. Todas as extremidades foram movidas espontaneamente. Houve uma suspeita de diagnóstico de enfarte cerebral isquémico ou hemorragia intracerebral. Devido aos movimentos de mastigação e de batimento, que pareciam ser automatismos orofaciais, ainda pensámos num evento epiléptico no sentido de uma convulsão discognitiva ou um estado focal de epilepsia com sintomas persistentes. Uma síndrome metabólica e uma hemocromatose hereditária com flebotomias realizadas pela última vez em 2008 são dignas de menção a partir da história médica.
Imagem: Realizámos uma tomografia computorizada craniana com angiografia CT dos vasos extra e intracranianos, que não mostrou hemorragia, isquemia demarcatória e também nenhuma oclusão ou oclusão dos vasos intracranianos. -estenose. Como a trombólise sistémica foi considerada devido ao aparecimento de sintomas claramente identificáveis e na ausência de contra-indicações, realizámos uma TC de perfusão para maior diferenciação no caso de uma suspeita de ataque epiléptico, que mostrou uma hiperperfusão focal do terço posterior da área do estroma mediastinal à esquerda e podia ser interpretada em termos de um foco epiléptico. (Fig. 1).
Curso: Administrámos então 2 mg de lorazepam i.v. e uma infusão curta com um total de 2000 mg de levetiracetam. A electroencefalografia simultaneamente derivada confirmou a suspeita de um evento epiléptico com evidência de uma mudança geral moderadamente severa e rítmica (2-3/s) “ondas lentas agudas” com “ondas de picos” incorporadas sobre o hemisfério esquerdo no sentido de um estado epiléptico (fig. 2) .
Já no dia seguinte, o paciente mostrou uma consciência clara com afasia mista ainda presente mas em regressão. A ressonância magnética craniana mostrou alterações de sinal no hipocampo esquerdo, bem compatível com edema celular no contexto do estado de epilepsia. No decurso da internação, a terapia anticonvulsiva com levetiracetam 2×500 mg/dia não mostrou recorrência de crises epilépticas e a afasia mista regrediu completamente.
Discussão: Com a medição da perfusão cerebral tomográfica computorizada, o fluxo de sangue cerebral (CBF), o volume de sangue cerebral (CBV) e o tempo de trânsito do meio de contraste no cérebro (MTT, “mean-transit-time” ou TTP, “time-topeak”) podem ser medidos quantitativamente. Os doentes com AVC mostram geralmente fluxo sanguíneo cerebral reduzido (CBF) e aumento prolongado do contraste (TTP). O núcleo do enfarte também mostra um volume reduzido de sangue cerebral (CBV), enquanto o tecido ainda não irreversivelmente danificado, a penumbra, mostra um aumento do volume de sangue cerebral.
Os pacientes com convulsões epilépticas, por outro lado, mostram hiperperfusão com aumento do CBV ou aumento do CBF e diminuição do TTP na TC de perfusão.
Nos casos em que não é clinicamente possível distinguir com certeza entre um AVC e uma crise epiléptica ou estado de epilepsia, a TC de perfusão fornece informação adicional, especialmente quando se trata da indicação de terapia trombolítica.
No caso em questão, foi assim detectada uma chamada mímica de AVC e o paciente foi rapidamente submetido a uma terapia adequada.
Jessica Müller-Westermann, MD
Anita Prochnicki
Johannes Weber, MD
Literatura:
- Hedna VS, et al: Seizure Mimicking Stroke: Role of CT Perfusion. J Clin Imging Sci 2012; 2: 32.
- Rother J, et al: TC e RM no diagnóstico de AVC agudo e o seu papel na trombólise. Thromb Res 2001; 103; 125-133.
- Reith J, et al: Apreensões em AVC agudo: Previsões e prognóstico significativo. O Estudo do Acidente Vascular Cerebral de Copenhaga. Stroke 1997; 28: 1585-1589.
InFo Neurologia & Psiquiatria 2013; 11(6): 42-43
