O papel dos métodos de estimulação do cérebro

Se os sintomas depressivos não puderem ser atenuados com abordagens convencionais, os métodos de estimulação cerebral podem ser úteis. Estes também podem ser bem combinados com farmacoterapia e psicoterapia.

Nas perturbações depressivas, assumimos geralmente que os episódios de doença podem ser significativamente encurtados com tratamento de acordo com as directrizes. Para muitos pacientes, há também esperança de recuperação e, assim, de recuperação da saúde e do nível funcional. Na realidade clínica, porém, encontramos frequentemente doentes cujos sintomas não podem ser completamente atenuados pelo tratamento convencional, cujos episódios de doença são particularmente duradouros e crónicos.

Resistência terapêutica ou resistência pseudoterapêutica?

O sucesso da terapia é relatado em estudos como resposta (>redução de 50% na gravidade da depressão) ou remissão (pontuações abaixo do corte para depressão em escalas específicas, por exemplo >10 pontos na Escala de Depressão de Montgomery Asberg). Dependendo do método terapêutico, vemos uma resposta ao primeiro tratamento em cerca de 50% dos pacientes, enquanto cerca de 30% conseguem a remissão. Consequentemente, em mais de metade dos doentes com depressão, a estratégia de tratamento deve ser alterada assim que se torne evidente que não é possível obter uma remissão. A proporção daqueles que remetem para um novo tratamento torna-se menor a cada etapa de tratamento. Assim, os clínicos são confrontados com o dilema de ter de mudar terapias ineficazes, mas ao mesmo tempo as hipóteses de remissão diminuem a cada etapa adicional do tratamento. Globalmente, estima-se que cerca de 30% dos doentes com depressão desenvolvem resistência ao tratamento, ou seja, não respondem a pelo menos duas tentativas de terapia antidepressiva de duração e dosagem suficientes. Com uma prevalência ao longo da vida de 16-20%, um número considerável de pessoas é confrontado com esta chamada resistência ao tratamento da depressão.

É particularmente importante evitar e reconhecer a chamada resistência à pseudoterapia devido a um tratamento inadequado. A resistência à pseudoterapia pode ocorrer, por exemplo, quando não são feitos ajustamentos, apesar da evidência de que um tratamento não é eficaz. Não é raro ver na prática clínica pacientes que foram tratados com o mesmo antidepressivo na mesma dosagem durante meses sem uma resposta clara – ou com técnicas psicoterapêuticas que se têm revelado ineficazes para a depressão.

A terapia de estimulação cerebral pode ser bem combinada

O tratamento da depressão de acordo com a directriz prevê que a eficácia do tratamento seja verificada repetidamente em intervalos regulares e mais curtos e que o plano de tratamento seja adaptado. Para tal, existe uma abordagem faseada com diferentes opções e as melhores provas até agora para aumentar um agente antidepressivo primário com lítio. O tratamento moderno da depressão também utilizará uma combinação de psicoterapia específica da doença (terapia cognitiva comportamental ou psicoterapia interpessoal), farmacoterapia optimizada e técnicas de estimulação cerebral, quando apropriado para a depressão moderada a grave.

Especialmente em depressão grave, estudos mostraram que o tratamento conforme às directrizes, de acordo com o algoritmo, levou a uma remissão significativamente mais frequente e rápida do que o tratamento convencional [1,2]. A adesão às recomendações de tratamento é, portanto, extremamente importante para o curso da doença, especialmente no início da terapia. No entanto, por razões económicas, os estudos da melhor qualidade metodológica estão quase exclusivamente disponíveis para a depressão aguda e precoce. A base de provas aí existente é excelente. No entanto, muito poucos estudos são capazes de descrever a situação quando a resistência ao tratamento ocorreu com as necessárias mudanças de estratégia. O que importa aqui é a combinação sensata de psicoterapia específica da desordem, farmacoterapia intensificada e técnicas de estimulação do cérebro. No âmbito dos cuidados terciários, vemos doentes que já tinham recebido vários antidepressivos durante um tempo suficientemente longo e em doses suficientes. No entanto, não encontramos estratégias de aumento consistentes com antidepressivos tricíclicos e lítio como padrão. Além disso, poucos pacientes com depressão crónica recebem os métodos específicos de psicoterapia que têm aqui a melhor base de evidência, tais como o Sistema de Análise Comportamental Cognitiva de Psicoterapia (CBASP) e a Terapia Cognitiva Baseada na Consciência (MBCT).

Como regra, oferecemos aos pacientes com resistência terapêutica avançada um tratamento combinado de psicoterapia específica da doença, farmacoterapia intensificada e estimulação do cérebro. Uma vantagem das técnicas de estimulação cerebral (visão geral 1) é a sua excelente combinabilidade com a psicoterapia e farmacoterapia existentes.

Terapia electroconvulsiva (ECT) injustamente desacreditada

A terapia electroconvulsiva (ECT) tem sido utilizada no tratamento de pacientes gravemente doentes há 80 anos. Para a ECT, temos os melhores dados e a experiência mais rica. A ECT é particularmente eficaz em pacientes gravemente doentes com depressão, especialmente sintomas psicóticos, lentidão motora, idade avançada ou o subtipo melancólico. Em geral, as pessoas na Suíça tendem a começar a ECT demasiado tarde. Este tratamento é normalmente utilizado apenas quando ocorreu resistência ao tratamento, embora as taxas de remissão sob TCE sejam particularmente elevadas em doentes que ainda não alcançaram resistência ao tratamento (65% vs. 48%) [3]. O tratamento requer conhecimentos específicos e sobretudo a cooperação dos anestesistas, uma vez que a ECT é administrada sob relaxamento muscular em anestesia curta. Injustamente, esta forma de tratamento é desacreditada em público como “tratamento de electrochoque”. Estudos e meta-análises recentes refutam mesmo os receios comuns de que a ECT possa levar a danos cerebrais ou que graves défices cognitivos ocorram regularmente [4–6]. Os défices cognitivos podem ser evitados com a utilização de ECT unilaterais de dose elevada [4]. A ECT tem excelentes provas em casos resistentes ao tratamento [3,7] e é, portanto, parte integrante de várias directrizes internacionais, bem como das recomendações de tratamento suíço. O ECT é oferecido em alguns centros na Suíça.

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) é bem tolerada

Além da ECT, a estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) também está hoje disponível para nós. O rTMS utiliza impulsos magnéticos curtos que são emitidos por meio de uma bobina na cabeça. O campo magnético induz um campo eléctrico directamente abaixo da cúpula craniana, o que por sua vez leva à despolarização dos neurónios corticais [8]. A duração, frequência e força de pulso determinam se as células nervosas são estimuladas ou inibidas e quanto tempo este efeito irá durar. No tratamento da depressão, revelou-se útil ou estimular o córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo (DLPFC) ou inibir o córtex dorsolateral pré-frontal direito. Os protocolos de estimulação bilateral excitam simultaneamente o DLPFC esquerdo e inibem o DLPFC direito. Os protocolos mais recentes também visam a modulação do córtex pré-frontal ventromedial, mas isto é um pouco mais difícil de alcançar para os dispositivos TMS. Uma meta-análise recente mostra que vários protocolos diferentes de TMS são muito eficazes para conseguir a remissão em ensaios aleatórios controlados por placebo, por exemplo, rTMS bilateral ou rTMS excitatório de alta frequência sobre o DLPFC esquerdo [9]. A maioria destes estudos realizou o rTMS como tratamento adicional à farmacoterapia e psicoterapia existentes (69%) para a depressão resistente ao tratamento (74%). O rTMS continua a ser objecto de investigação activa com vista a um maior efeito ou maior eficiência. A intensidade do tratamento, por exemplo, é um problema. O estímulo excitatório de alta frequência do DLPFC esquerdo tem sido repetido 10-15 vezes nas sessões diárias de segunda a sexta-feira na maioria dos protocolos até agora. O tratamento durou cerca de 37 minutos. De forma encorajadora, em 2018, um estudo controlado demonstrou que um protocolo rTMS mais recente e excitatório pode alcançar a mesma eficácia, com um compromisso de tempo de apenas três minutos por sessão [10]. Esta estimulação chamada “theta-burst” será preferível ao tratamento de alta frequência por razões de praticabilidade, dada a mesma eficácia. Outras questões em aberto que estão actualmente em discussão são a previsão do sucesso do tratamento, algoritmos em caso de falta de eficácia (por exemplo, mudança faseada dos pontos-alvo de estimulação) ou a eficácia e frequência da terapia de manutenção do rTMS.

No valor dos métodos de estimulação do cérebro para a depressão resistente à terapia, o rTMS assume um papel interessante. É certamente menos eficaz que o ECT, mas ao mesmo tempo este tratamento é muito melhor tolerado que o ECT e pode ser oferecido mais facilmente. Tudo o que é necessário é a compra de um dispositivo TMS e formação específica sobre como realizar o tratamento. Contudo, o psiquiatra não necessita aqui da assistência de um anestesista, como faz com o ECT. No entanto, não existem actualmente incentivos económicos para oferecer rTMS em práticas ou instituições, porque não existe uma posição específica TARMED sobre remuneração. No futuro, contudo, o rTMS fará parte da vasta gama de métodos de tratamento psiquiátrico; especialmente no tratamento da depressão, mas também para outras indicações.

Estimulação profunda do cérebro (DBS) para casos graves de resistência ao tratamento

Para pacientes com resistência pronunciada à terapia que, por exemplo, também não responderam a séries de tratamentos ECT, existe a opção de métodos de estimulação cerebral invasivos. A estimulação cerebral profunda (DBS) é um procedimento utilizado no tratamento de distúrbios do movimento resistentes às farmacoterapias, em que eléctrodos milimétricos finos são inseridos em núcleos cerebrais específicos e podem ser controlados externamente por meio de um pacemaker. No tratamento da depressão, os objectivos no sistema de recompensas são principalmente visados. Isto envolve a utilização de estímulos eléctricos de alta frequência para enviar um sinal de interferência que torna o circuito disfuncional menos eficaz em pacientes deprimidos. No sistema de recompensa, o núcleo bilateral acusa, o cingulado subgénero, a habenula lateral ou a parte anterior da cápsula interna foram estimulados [11]. Todos estes componentes estão ligados pelo feixe medial para o cérebro, um importante fio de fibra no sistema de recompensa que também pode ser estimulado [12]. Este feixe de fibras é estruturalmente alterado em doentes com depressão crónica ou depressão melancólica [13,14]. No tratamento da depressão, a DBS ainda se encontra na fase experimental, uma vez que os ensaios controlados só podem ser realizados em grupos muito pequenos devido à complexidade e ao custo. Contudo, dentro do grupo de pacientes gravemente doentes com clara resistência à terapia, foram alcançados êxitos impressionantes, com 50-70% destes pacientes a responder ao tratamento [15,16]. O DBS só é oferecido em centros altamente especializados como o Neurocentro no Inselspital de Berna, porque o tratamento requer uma estreita cooperação entre psiquiatria, neurocirurgia e neurologia. Para além da operação neurocirúrgica, o ajustamento cuidadoso dos parâmetros de estimulação durante muitas semanas é complexo. A DBS é oferecida como terapia adicional à farmacoterapia e psicoterapia existentes, que também precisam de ser ajustadas no decurso do tratamento de longo prazo com DBS.

Mensagens Take-Home

O tratamento de acordo com algoritmos terapêuticos é particularmente eficaz.
As técnicas de estimulação cerebral podem ser excelentemente combinadas com farmacoterapia e psicoterapia.
A ECT é segura e faz parte integrante da cadeia de tratamento da depressão grave. O rTMS como procedimento não-invasivo é de fácil utilização e eficaz.
O estímulo invasivo no final da cadeia de tratamento é possível e pode ajudar os gravemente doentes.

Literatura:

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Adli M, et al.: Quão eficaz é o tratamento orientado por algoritmos para doentes internados deprimidos? Resultados do ensaio do Projecto 3 do Algoritmo Alemão Multicentrado Alemão Alemão de Ensaio Randomized Con-trolled. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20(9): 721-730.
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