Nos últimos anos, foram publicados resultados impressionantes sobre o transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas em pacientes com esclerose múltipla. Num debate pró-congresso do 32º Congresso do Comité Europeu de Tratamento e Investigação da Esclerose Múltipla (ECTRIMS), foram discutidas não só as oportunidades desta opção, mas também os seus riscos.
Com mais de 9.300 participantes de quase 100 países, o congresso deste ano do Comité Europeu de Tratamento e Investigação da Esclerose Múltipla (ECTRIMS) estabeleceu um novo recorde. E com mais de 2000 resumos submetidos, foi também estabelecido um novo recorde nesta área. Entre as 65 sessões científicas do programa do congresso estavam várias “Hot Topic Sessions”. Estes foram debates a favor e contra um tema específico. Um destes debates foi sobre o papel do transplante de células estaminais hematopoiéticas autólogas (aHSCT) na esclerose múltipla recorrente (RRMS). Dr. med. Gianluigi Mancardi, Itália, representou o lado dos proponentes neste debate.
Resultados impressionantes alcançados
Logo no início da sua apresentação, o Prof. Mancardi deixou claros dois pontos: “Primeiro, o transplante de células estaminais hematopoiéticas autólogas não é uma terapia para todos os pacientes com EM. No entanto, é uma opção possível para pacientes com um curso severo e agressivo da doença. E, em segundo lugar, o aHSCT não só conduz à imunossupressão, mas também à reposição imunológica”.
Prosseguiu explicando que a história do aHSCT na EM começou em 1995. “Nessa altura, a maioria dos pacientes com EM progressiva e um elevado grau de incapacidade receberam esta terapia. A sobrevivência sem progressão alcançada pelo tratamento após cinco anos foi de 46%, o que é um bom resultado considerando a população de doentes tratados”, disse ele. Também se tinha tornado claro nessa altura que o aHSCT tinha um efeito profundo sobre a inflamação associada à EM. “Em várias ocasiões, foi observado um desaparecimento completo da actividade de ressonância magnética durante muitos anos após o transplante”, explicou a Professora Mancardi.
Nos últimos dois anos foram publicados vários outros artigos sobre o aHSCT em EM. O orador salientou: “Estes estudos incluíram uma grande proporção de pacientes com RRMS agressivos. Por exemplo, um estudo sueco incluiu um total de 48 pacientes, incluindo 34 (83%) com RRMS [1]. Cinco anos após o TCTH, a sobrevivência sem doenças (sem recidivas, sem novas lesões por ressonância magnética e sem progressão do EDSS) foi de 68%. Outro estudo dos EUA incluiu apenas pacientes com RRMS (n=25) [2]. A sobrevivência livre de eventos após três anos foi de 78,4% aqui. “Isto é notável”, disse a Prof. Mancardi neste contexto. Uma série de casos também publicada em 2015 incluía 123 pacientes com RRMS e 28 com doença progressiva secundária (SPMS) [3]. Após quatro anos, a sobrevivência sem actividade da doença (sem recidivas agudas, sem progressão e sem lesões Gd-uptaking ou novas T2) foi de 68%.
O estudo mais recente incluiu 24 pacientes, metade com RRMS e metade com SPMS [4]. No período entre o diagnóstico e o aHSCT, foi registado um total de 167 recidivas clínicas e 188 lesões Gd+. Num seguimento mediano de 6,7 anos após o transplante, não ocorreram mais recaídas na população estudada e não foram registadas novas lesões de Gd+. “Isto confirma o efeito profundo deste tratamento sobre a inflamação”, disse a Professora Mancardi. Sormani et al. descobriram também recentemente que um número significativamente maior de doentes não tem evidência de actividade da doença (“nenhuma evidência de actividade da doença” [NEDA]; isto é, nenhuma recidiva, nenhuma progressão da incapacidade e nenhuma actividade de ressonância magnética) dois e cinco anos após o TCTH, em comparação com os doentes tratados com terapia modificadora da doença [5]. Isto apesar do facto de os pacientes transplantados sofrerem geralmente de EM mais activa do que os pacientes nos ensaios clínicos. Em conclusão, o Prof. Mancardi disse que na sua opinião não há dúvida de que o aHSCT é eficaz em doentes com RRMS agressivos.
Método não sem riscos
Dr. Jeffrey Cohen, EUA, subiu então ao pódio como representante da posição contrária. Em jeito de introdução, ele deixou claro que os dados disponíveis até à data no aHSCT, com uma excepção, eram de estudos não controlados de fase II ou séries de casos, que também mostraram grande heterogeneidade em termos de população de estudo, acompanhamento e protocolo de condicionamento utilizado para a imunoablação (Tab. 1) [1–4,6]. “Concordo que os dados, tomados como um todo, apoiam uma eficácia elevada e sustentada do aHSCT, mas o método precisa de ser utilizado nos pacientes apropriados”, disse o Prof. “Penso que são especialmente os pacientes jovens com uma duração relativamente curta da doença que têm EM altamente activa com actividade clínica e de ressonância magnética, apesar da terapia de primeira ou segunda linha, que podem beneficiar desta opção”. Contudo, sublinhou também o outro lado da moeda: “aHSCT não está sem risco”. Toxicidades agudas e graves foram registadas em todos os estudos mencionados. “Estas foram principalmente toxicidades precoces, principalmente relacionadas com o condicionamento e a subsequente fase aplástica. Além disso, também tinham sido descritos alguns efeitos tardios, tais como perturbações auto-imunes secundárias ou herpes zoster”. Sobre mortalidade relacionada com transplantação, foram apresentados no congresso dados actuais de uma meta-análise [7]. Mostrou que a mortalidade diminuiu significativamente após 2005 (de 3,6% por ano antes de 2005 para 0,3% após 2005).
Finalmente, o Prof. Cohen disse: “Penso que temos de olhar para a situação de uma forma diferenciada. Os dados disponíveis até agora podem justificar um TCTH em doentes seleccionados, mas não a utilização geral como alternativa às substâncias potentes e aos anticorpos monoclonais actualmente disponíveis”. A fim de poder definir mais precisamente o papel do aHSCT na EM, a eficácia e segurança deste método deve ser comparada com as terapias actualmente disponíveis, altamente eficazes, num estudo prospectivo e aleatório.
Fonte: 32º Congresso do Comité Europeu de Tratamento e Investigação em Esclerose Múltipla (ECTRIMS). 14-17 de Setembro de 2016, Londres/Reino Unido.
Literatura:
- Burman J, et al: Transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas para esclerose múltipla agressiva: a experiência sueca. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1116-1121.
- Nash R, et al: terapia imunossupressora de alta dose e transplante autólogo de células hematopoiéticas para esclerose múltipla recorrente (HALT-MS): um relatório intercalar de 3 anos. JAMA Neurol 2015; 72: 159-169.
- Burt RK, et al: Associação de transplante de células estaminais hematopoiéticas não mieloablativas com incapacidade neurológica em doentes com esclerose múltipla recidivante. JAMA 2015; 313: 275-284.
- Atkins HL, et al: Imunoablação e transplante autólogo de células estaminais hemopoiéticas para esclerose múltipla agressiva: um ensaio multicêntrico de fase 2 de um único grupo. Lancet 2016; 388: 576-585.
- Sormani MP, et al: O estatuto NEDA em EM altamente activa pode ser mais facilmente obtido com transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas do que com outros medicamentos. Mult Scler 2016 Abr 26. pii: 1352458516645670. [Epub ahead of print]
- Mancardi GL, et al: Transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas em esclerose múltipla: um ensaio de fase II. Neurologia 2015; 84: 981-988.
- Sormani MP, et al: Transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas em esclerose múltipla: uma meta-análise. Ectrims 2016, Abstract P751.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 46-47
