As infecções na síndrome do pé diabético são comuns, causam elevada morbilidade e muitas vezes requerem longas hospitalizações com múltiplas intervenções cirúrgicas, até e incluindo a perda de um membro. A etiologia é multifactorial, com as doenças vasculares periféricas, neuropatia e imunopatia a desempenharem os maiores papéis. O tratamento necessita de uma abordagem sistemática e multidisciplinar. Os sinais clínicos clássicos estão frequentemente ausentes ou aparecem apenas numa fase avançada. As amostras da ferida e, se necessário, do osso são necessárias para iniciar a terapia antimicrobiana. As intervenções cirúrgicas são necessárias para feridas moderadamente avançadas ou para infestação sistémica. O desbridamento é então o procedimento mais importante e deve incluir todos os compartimentos afectados. A amputação e/ou o encerramento da ferida só deve ter lugar quando o estado do doente for estável e a estratégia de tratamento estiver definida. O diagnóstico precoce é muito importante para limitar a extensão dos danos dos tecidos. Os cuidados pós-operatórios são essenciais para evitar recaídas e complicações.
As úlceras do pé infectado em doentes com diabetes mellitus são uma das principais causas de morbilidade, associadas à redução da qualidade de vida, necessidade de cuidados especializados com feridas, terapia antimicrobiana e intervenções cirúrgicas frequentes. São também a causa mais comum de hospitalizações associadas à diabetes e perda de membros inferiores. Num grande estudo retrospectivo de doentes com úlceras do pé diabético, a infecção aumentou o risco de amputação menor em 50% em comparação com as feridas não infectadas. Cerca de 15% dos pacientes com diabetes desenvolvem ulcerações dos pés durante a sua vida e cerca de dois terços destes desenvolvem casos complicados com osteomielite. Devido a isto, o diagnóstico precoce e um plano de tratamento preciso é da maior importância para evitar a progressão da infecção e da amputação. Neste breve artigo, centrar-nos-emos nas actuais directrizes de tratamento no diagnóstico e tratamento.
Os três maiores factores de risco são a doença vascular periférica, a neuropatia e a imunopatia. Mais especificamente, a sensibilidade reduzida ou completamente abolida, combinada com traumas menores, leva a danos repetitivos dos tecidos. Isto leva a uma infecção e a uma cicatrização mais deficiente devido à redução do fluxo sanguíneo e ao comprometimento do sistema imunitário. A fisiopatologia é simples: níveis elevados de glicose no sangue levam a alterações metabólicas nos nervos (glicolização das proteínas e diminuição do transporte axonal), reduzem a fagocitose leucocitária e, portanto, a exposição a eventos infecciosos. Por esta razão, uma abordagem multidisciplinar é sempre necessária e envolve uma vasta gama de disciplinas: cirurgia vascular, angiologia, ortopedia, cirurgia plástica, neurologia bem como aconselhamento nutricional, fisioterapia e, claro, internistas e diabetologistas.
Diagnóstico
O diagnóstico de infecções de tecidos moles em tais pacientes nem sempre é fácil, uma vez que os sintomas típicos são frequentemente pouco pronunciados ou ausentes: A resposta inflamatória pode ser limitada (isquemia e/ou neuropatia) e muitas vezes há pouca ou nenhuma dor (neuropatia). Os sinais sistémicos ocorrem frequentemente tardiamente e em casos muito graves, quando o choque séptico já está presente ou a condição é de risco de vida. Sinais locais tais como edema, hipertermia e dor (apesar da neuropatia) sugerem infecção. A amostragem microbiológica é então obrigatória para confirmar o diagnóstico e estabelecer a terapia. As análises ao sangue devem ser sempre realizadas (PCR, procalcitonina, leucócitos…). A maior sensibilidade é muitas vezes oferecida pela hiperglicemia descontrolada, apesar da terapia.
Os diagnósticos adicionais incluem um exame neurológico para procurar neuropatia concomitante e/ou compressão do nervo periférico. Assim que houver suspeita de envolvimento ósseo, deve ser realizado um exame de ressonância magnética; isto deve ser feito antes de iniciar a antibioticoterapia, uma vez que é necessária uma biopsia óssea (para cultura bacteriana e histologia) caso surjam sinais de osteomielite. As radiografias convencionais são também necessárias para excluir problemas ósseos ou articulares agudos (fracturas, luxações) ou patologias degenerativas (como a artropatia de Charcot) (Fig. 1) . Finalmente, deve ser obtido um estado angiológico para avaliar a perfusão arterial. Métodos não invasivos (Doppler) e, se a revascularização periférica for necessária, são recomendados diagnósticos invasivos (angiografia CT ou MRI, angiografia directa) para este fim.
Uma vez feito o diagnóstico, a classificação em níveis de severidade pode ajudar no planeamento da estratégia de tratamento. O quadro 1 mostra a classificação da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) baseada em sinais clínicos locais e no estado geral do paciente.
Tratamento
A estratégia de tratamento depende da gravidade da infecção. A tabela 2 mostra as recomendações da IDSA.
O paciente deve ser estabilizado em relação à sua diabetes, todos os outros sistemas de órgãos anormais (coração, rim…) também necessitam de tratamento. A terapia antibiótica deve ser adaptada ao antibiograma dos germes detectados. Há uma variedade de recomendações na literatura sobre a duração e a forma da terapia antibiótica, mas não há provas claras e, portanto, a terapia deve ser guiada por sinais clínicos.
Caso seja indicado um desbridamento cirúrgico (Fig. 2), para obter o melhor resultado, o cirurgião deve sobretudo evitar a propagação da infecção e qualquer progressão da necrose, incisando todos os compartimentos envolvidos, desbridamento das áreas necróticas, recolhendo amostras ósseas para microbiologia e histologia, hemostasia meticulosa e acompanhamento pós-operatório intensivo. O cirurgião deve estar consciente das estruturas do pé e dos compartimentos inferiores das pernas (profundo e superficial) e das vias típicas de propagação da infecção. Isto acontece normalmente ao longo dos tendões, que têm a menor resistência dos tecidos. As articulações e ossos infectados devem ser extensamente desbridados ou, dependendo da situação vascular local, amputados.
O momento de uma operação depende do estado geral do paciente. Se o choque séptico for iminente, deve ser efectuada uma incisão e desbridamento de emergência. As amputações definitivas podem normalmente ser planeadas secundariamente. Na maioria dos casos, o desbridamento repetido é necessário para criar feridas limpas e vitais. A terapia de feridas por pressão negativa (NPWT) é muitas vezes muito útil na protecção de feridas contra secagem e necrose, mas não pode realmente curar infecções. Só um desbridamento preciso, tantas vezes quantas forem necessárias, pode estabilizar a situação e, juntamente com uma melhoria das circunstâncias que a acompanham, conduzir eventualmente a uma cicatrização completa da ferida. No entanto, a terapia de pressão negativa é extremamente boa para reduzir o tamanho das feridas e estimular o tecido de granulação. É frequentemente a única forma de conseguir o encerramento definitivo da ferida em doentes com uma situação vascular muito má, mesmo que possa levar meses.
A etapa final é o encerramento definitivo da ferida, que deve cumprir as regras da cirurgia plástica reconstrutiva. As feridas superficiais, pequenas cicatrizam geralmente secundariamente; as feridas maiores e mais profundas podem requerer uma pele fendida ou mesmo curativos complexos de retalho. Estas decisões devem ser novamente tomadas à luz de todos os factores (ferida, idade, estado vascular, comorbilidades).
Tratamento pós operatório
O tratamento de úlceras do pé diabético é frequentemente longo e difícil, pelo que o tratamento consistente deve continuar após a alta do hospital ou de um ambulatório. Cuidados com a pele, ligaduras de compressão (se necessário), cuidados com os pés e ajustamentos dos sapatos são importantes para manter os resultados alcançados e para evitar uma recaída.
Literatura:
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