Em todos os empregos e actividades de lazer, está exposto a possíveis fontes de alergénios. A história mostra com um exemplo concreto como as alergias múltiplas podem ser mesmo numa actividade absolutamente silenciosa como a pesca e como é importante explorar todo o ambiente e possíveis exposições.
O homem de família Biner (nome escolhido puramente por acaso) estava sob muita pressão como especialista em TI e por isso decidiu-se por um passatempo que realmente o “desestressaria”: A pesca. Gastou uma pequena fortuna com isso. Comprou um barco a remos, botas altas, uma cana de pesca, sementes de abóbora moídas como isco, roupas a condizer, livros, um congelador, uma rede, acessórios – simplesmente tudo o que lhe acompanha. E logo esteve em acção.
Até agora, não tinha sido alérgico (excepto por uma febre dos fenos fraca em Maio e Junho a gramíneas). Logo, no entanto, notou que os seus olhos começaram a regar enquanto pescava, pelo que se absteve de pescar durante esses meses. Após alguns meses, por esta altura já era Setembro e já não era época de pólen, foi assolado por espirros pouco depois de ter lançado a sua linha de pesca e teve dificuldades em exalar. O que tinha acontecido? Ele notou que sempre desenvolveu desconforto quando espalhava sementes de abóbora esmagadas, mas não quando usava apenas pedaços de carne como isco. Além disso, na última vez que comeu courgettes e até edema peniano, desenvolveu também o síndrome de alergia oral. “Deve ser isso”, pensou ele. Portanto, acabou-se a farinha de sementes de abóbora, apenas pedaços de carne.
Nota: Isco de peixe, ração animal e similares não devem ser espalhados contra o vento. A sensibilização por inalação ocorre muito mais facilmente do que, por exemplo, a ingestão e ainda mais facilmente do que a sensibilização de tipo imediato através da pele (contactos repetitivos através de pele pré-danificada). Esta é uma sensibilização primária à abóbora num doente atópico e uma reacção cruzada a alimentos taxonomicamente relacionados (Fig. 1). Teoricamente, seria também possível uma alergia a pepinos e melancias (Tab. 1).
Duas semanas mais tarde, o pescador no barco foi atacado por uma abelha e picado na mão, a primeira picada desde a infância (nessa altura, tinha sido um ninho de vespas). Em 20 minutos, todo o seu integumento estava com comichão, as rodas estavam a disparar por todo o lado e ele estava a debater-se com graves náuseas. Não se moveu, pediu ajuda para atravessar a água e pôde ser trazido a terra. “Agora preciso de um alergologista”, percebeu ele. O alergologista teve uma consulta gratuita em quatro semanas, mesmo a tempo de fazer testes serológicos. Estes mostraram monossensibilização ao alergénio recombinante e relevante da ves v1 3,7kU/l e ves v5 8,5 kU/l e foram negativos para a abelha (api m1 <0,35 kU/l). O seu alergologista disse: “Sr. Biner, não foi picado por uma abelha, mas por uma vespa. No futuro deverá levar consigo este kit de emergência a todo o momento”. Deu-lhe comprimidos de emergência, bem como um auto-injector de adrenalina e instruiu-o sobre o seu funcionamento.
De facto, três semanas depois, o Sr. Biner foi novamente picado por uma vespa, desta vez causando uma reacção em 10 minutos com náuseas, urticária e falta de ar. Imediatamente após a picada, ele tomou os comprimidos – assim que houve falta de ar, ele usou a seringa e recuperou o fôlego em poucos segundos. Sem pressa, voltou a terra e passou uma noite confortável até que a asma voltou a atacar a meio da noite, seguida de uma visita de emergência ao hospital e de monitorização até à tarde seguinte.
Nota: As vespas tinham sido atraídas pela carne, que agora era usada como isco. Normalmente, as vespas picam na segunda metade do ano, não deixam um ferrão. Típica é a crescente sintomatologia que ocorre em 80% das pessoas que sofrem de alergia ao veneno do himenóptero, se forem picadas de novo dentro de dois anos. Além disso, a anafilaxia ocorre sempre em menos de 30 minutos (Fig. 2), o que significa que os comprimidos de emergência ainda não são eficazes. Cetirizina e levocetirizina só fazem efeito após 25 minutos, cortisona só após seis horas.
A adrenalina é um salva-vidas e por isso deve ser aplicada imediatamente no caso de qualquer reacção sistémica. Não tão rara é a reacção bifásica em doentes alérgicos graves, que pode ocorrer 20 minutos a 48 horas após a primeira aplicação de adrenalina. Nesses pacientes, especialmente sem dessensibilização e com elevado risco de serem picados para longe da civilização, deve ser considerado o transporte de dois auto-injectores.
O nível de IgE específico para o veneno da vespa não diz nada sobre o risco de alergia. Particularmente nos atópicos, são frequentemente medidos valores muito elevados, mesmo com grau de alergia I, ou seja, apenas com um inchaço local excessivo. Por outro lado, a dessensibilização poderia ter sido discutida no caso de um risco de exposição no caso de uma alergia de grau II, de acordo com H.L. Müller. H.L. Müller, mas o mais tardar após uma severa anafilaxia bifásica. A indicação de dessensibilização para o veneno da abelha/vaspa é apresentada no quadro 2. A sensibilização ocorreu através de picadas de vespas na juventude, cujo veneno está relacionado com o veneno da vespa.
O Sr. Biner optou pela dessensibilização do Ultrarush sob monitorização no hospital durante cinco horas. A isto seguiu-se uma terapia de manutenção mensal com o GP. Tudo saiu sem qualquer problema. Imediatamente após a iniciação do Ultrarush, foi protegido de reacções e por isso voltou para o barco. Mas quando o Inverno chegou e o vento fresco soprou no seu rosto, notou vermelhidão e inchaço no seu rosto e comichão generalizada. Mesmo os comprimidos para a febre dos fenos, que tomou uma ou duas vezes por dia, não ajudaram. Foi ver novamente o alergologista, que fez algumas análises ao sangue e diagnosticou urticária fria. O Sr. Biner deve agora tomar quatro anti-histamínicos por dia. Ele já tinha um kit de emergência.
Nota: A urticária a frio é uma forma de urticária física, que pode, contudo, levar a um choque anafiláctico com exposição apropriada. Na maioria das vezes, os pacientes podem indicar exactamente a que temperatura as queixas começam. O vento aumenta a sensação de frio. A maioria dos urticários frios é idiopática e dura em média quatro anos. Raramente é encontrada uma das associações listadas no quadro 3. A mastocitose deve ser excluída serologicamente. Há casos de urticária fria familiar com alergia ao veneno da vespa.
Agora, sob quatro anti-histamínicos, o Sr. Biner era melhor na pesca. De repente, no entanto, os seus pés tiveram comichão e desenvolveram papulovesículas crescentes no interior de ambos os pés, espalhando-se até aos joelhos (mesmo depois de trocar as botas de borracha). Por conseguinte, foi realizada uma extensa pesquisa de alergias de contacto por teste epicutâneo no consultório do dermatologista. Foi encontrada uma sensibilização tardia à mistura de thiuram e mercapto, ingredientes de borracha.
Nota: Os possíveis alergénios de contacto no pé são múltiplos e vão desde produtos de cuidado, ingredientes de couro a uma vasta gama de ingredientes de borracha (principalmente vulcanizadores, tab. 4). Os componentes da cola e os corantes também podem ser alergénicos. Infecções bacterianas, tais como a infecção gram-negativa do pé por vezes também levam a um eczema palmo-plantar grave. Não só as botas podem accionar uma, mas também os sapatos de ténis, sandálias e chinelos de dedo (separador 4).
O eczema alérgico do pé de contacto (Fig. 3) começa geralmente na base do dedo grande do pé e espalha-se progressivamente para os outros dedos do pé e para o resto do pé.
Às 6 horas, numa manhã de Primavera muito quente, o Sr. Biner apanhou uma truta salmoneira. Para o jantar, no entanto, precisava de mais um apanhado. Assim, ficou e comeu um rolo de gergelim com Emmental e manteiga ao almoço algumas horas mais tarde. Pouco depois, notou que a sua respiração se tornou um pouco mais pesada durante cerca de duas horas. A que reagiu ele?
Nota: As alergias aos cereais e cereais são possíveis na alergia ao pólen das gramíneas. As reacções/alergias cruzadas são: Pólen de artemísia, painço, sementes de girassol, trigo sarraceno, sésamo, milho (raro), arroz (raro), cevada (muito raro), aveia (muito rara), trigo, espelta e farinha de centeio (especialmente em contacto comercial, por exemplo, padeiros).
Mas a segunda captura não teve sucesso – nem toda a manhã e nem à tarde. Até finalmente, às 17 horas, uma truta salmoneira deu uma dentada. Ambos os peixes foram mais tarde servidos ao jantar, o que, no entanto, não soube igualmente bem à sua esposa. Ela pensava que o peixe era demasiado mole. Uma hora depois de comer, teve de vomitar com cólicas abdominais, além disso, desenvolveu uma vermelhidão pronunciada no rosto e em toda a parte superior do corpo com comichão. O marido entregou-lhe rapidamente o kit de emergência. O que tinha acontecido? O médico de emergência disse: envenenamento por peixe!
Nota: O envenenamento por Scombroid é um envenenamento causado pelo consumo de certos tipos de peixe (peixes da família Scombridae, tais como atum e cavala). A carne de peixe é rica em histina livre, de modo que elevadas concentrações de histamina são produzidas no decurso da deterioração por descarboxilases, que são responsáveis pelos sintomas. A deterioração começa frequentemente antes de o peixe ser enlatado. No envenenamento por histamina (aminas biogénicas), a dose limite toxicológica de carne de peixe é de 100-500 mg/kg. Náuseas, náuseas, diarreias, dores de cabeça, vermelhidão da pele, urticária e angioedema ocorrem dentro de poucos minutos a três horas após a ingestão do peixe. A queima dos lábios é frequentemente notada enquanto se come.
Depois disso, o Sr. Biner tinha-se fartado de pescar. E o que é feito dele? Primeiro, vendeu todas as suas coisas (incluindo a restante farinha de semente de abóbora). Como especialista em TI, criou então uma aplicação de pesca em que se pode ir pescar em alto mar praticamente em qualquer parte do mundo – incluindo peixes grandes, com ou sem histamina.
Leitura adicional:
- Reindl J, Anliker MD, et al.: Alergia causada pela ingestão de courgette (Cucurbita pepo): caracterização de alergénios e reactividade cruzada ao pólen e outros alimentos. J Allergy Clin Immunol 2000 Ago; 106(2): 379-385.
- Anliker MD, Wüthrich B: Atopia e alergia ao veneno do hímenóptero. Alergologia 1999; 22suppl: 46-47.
- Confino-Cohen R, Goldberg A: Reacções sistémicas bifásicas induzidas por imunoterapia alergénica: incidência, características e resultado: um estudo prospectivo. Ann Allergy Asthma Immunol 2010 Jan; 104(1): 73-78.
- Yu GP, Wanderer AA, Mahmoudi M: Urticária a frio. In: Mahmoudi M (ed.): Challenging Cases in Allergic and Immunologic Diseases of the Skin. Springer Verlag 2010; 25-42.
- Matthys E, Zahir A, Ehrlich A: dermatite de contacto alérgica ao calçado. Dermatites 2014; 25(4): 163-171.
- Thyssen JP, et al.: Consumer leather exposure: an unrecognised cause of cobalt sensitization. Contacto Dermatitis 2013 Nov; 69(5): 276-279.
- Gruber P, et al.: Papel da espinha dorsal do polipeptídeo e modificações pós-tradução na reactividade cruzada do Art v 1, o principal alergénio do pólen da artemísia. Biol Chem 2009; 390(5-6): 445-451.
- Garcia Ortiz JC, Cosmes PM, Lopez-Asunsolo A: Alergia a alimentos em pacientes monossensibilizados ao pólen de Artemísia. Alergia 1996 Dez; 51(12): 927-931.
- Palacina A, et al: anafilaxia dos alimentos derivados da farinha de trigo e a síndrome da proteína de transferência lipídica: um papel potencial da proteína de transferência lipídica do trigo Tri a 14. Int Arch Allergy Immunol 2010; 152(2): 178-183.
- Moon JS, et al.: Isolamento e caracterização de bactérias produtoras de histamina a partir de produtos fermentados de peixe. J Microbiol 2013 Dez; 51(6): 881-885.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(3): 6-9
