Os doentes com doenças reumáticas sofrem frequentemente de dores fortes. Para além do tratamento da doença subjacente, a gestão desta dor é essencial para evitar a crónica ou mesmo a incapacidade.
As doenças reumáticas estão geralmente associadas a inflamação e dor no sistema músculo-esquelético. Tanto as doenças sistémicas reumáticas como a dor são diferenciadas entre agudas e crónicas. Embora a dor aguda desempenhe um papel na manutenção da saúde e na prevenção de danos no corpo e seja geralmente de natureza nociceptiva, a dor crónica perde o seu significado e pode evoluir para uma doença dolorosa crónica no verdadeiro sentido. Falamos de dor crónica quando esta dura mais de três a seis meses. Este é geralmente um quadro misto de dor nociceptiva e neuropática. Também distinguimos entre doenças reumáticas agudas e crónicas, que têm de ser classificadas e tratadas de forma diferente. Nas doenças reumáticas, as alterações inflamatórias e deformidades nas articulações e coluna vertebral desempenham um papel significativo no desenvolvimento da dor (Quadro 1).
Doenças sistémicas reumáticas inflamatórias
Exemplos clássicos de doenças sistémicas reumatóides são a poliartrite reumatóide (AR), anteriormente também chamada poliartrite crónica primária (pcP), bem como a espondilite anquilosante/ espondilartropatia negativa e as colagenoses, que podem levar a síndromes de dor crónica correspondentes no sistema músculo-esquelético devido ao seu curso crónico prolongado. Nessas doenças, é importante um tratamento adequado da doença subjacente. Há pelo menos dez anos que temos à nossa disposição os novos biológicos, juntamente com a terapêutica de base já experimentada e testada (drogas modificadoras de doenças/DMARD), bem como drogas antirreumáticas, analgésicos e corticosteróides usados com sensatez.
Sindromes da dor em reumatologia
Para além das doenças sistémicas reumáticas, as dores crónicas das costas (as chamadas “dores lombares baixas”) e as dores reumáticas dos tecidos moles como a síndrome da fibromialgia (síndrome da dor generalizada) estão a desempenhar um papel cada vez mais importante na prática reumatológica. Estas síndromes de dor desenvolvem-se geralmente a partir de uma sintomatologia inicial de dor aguda e depois, em vez de se subsidiarem dentro de um prazo razoável, começam a progredir para uma síndrome de dor generalizada/dorororada crônica (transtorno de dor somatoforme CDI 10) dentro de meses. O diagnóstico destas perturbações é feito após a exclusão de uma doença somática; critérios ou descobertas diagnósticas claras são difíceis de identificar. É importante observar as bandeiras vermelhas e amarelas (Tab. 2).
Dor crónica nas costas (dor lombar)
As dores crónicas nas costas são generalizadas e aumentam constantemente. A sua importância em termos de impacto económico, custos de saúde e tratamento, pagamentos de pensões e invalidez é considerável nas nações industrializadas e continua a crescer. Típica das dores crónicas nas costas é a ausência de alterações patológicas correspondentes que poderiam realmente explicar a persistência da dor. É ainda confuso que os resultados não estejam directamente correlacionados com as queixas mencionadas. Outros factores tais como factores psicossociais/sociodemográficos, factores relacionados com o trabalho e antecedentes migratórios desempenham aqui um papel significativo. No entanto, uma dor crónica nas costas (dor lombar) no verdadeiro sentido só pode ser diagnosticada depois de uma causa orgânica ter sido descartada (bandeiras vermelhas!). Estes são: Condrose/osteocondrose, protrusão/descarte hérnia discal, espondilartrose, estenose espinal, cistos sinoviais, tendinose/periostite/bursite de inserção, osteoporose/fraturas por compressão osteoporótica, infecção, tumores/metástases, fracturas.
Síndrome generalizada da dor reumática dos tecidos moles/fibromialgia
Este quadro clínico surge geralmente de uma sintomatologia inicial de dor aguda, mas também pode ocorrer principalmente como uma síndrome de dor generalizada. As causas multifactoriais desempenham um papel no seu desenvolvimento. Os sintomas típicos são dores nas inserções musculares/tendões em todo o corpo, os chamados pontos sensíveis, que persistem pelo menos durante três a seis meses. Para o diagnóstico de uma síndrome de fibromialgia, são necessários pontos de concurso em pelo menos onze de 18 pontos, os chamados pontos de pressão de fibromialgia, que não devem ser confundidos com as zonas de irritação conhecidas da medicina manual ou os pontos de desencadeamento miofasciais. Existem normalmente estigmas vegetativos adicionais, tais como problemas cardiovasculares funcionais, problemas respiratórios, dores de cabeça, distúrbios do sono, irritabilidade do cólon e distúrbios depressivos.
A causa da síndrome de fibromialgia ainda está em grande parte inexplicada; o diagnóstico é feito a partir da totalidade dos sintomas e achados clínicos após excluir uma causa orgânica. Trata-se de uma hipersensibilidade dos tecidos moles de aetiologia pouco clara com perturbações do processamento da dor, em que se encontram ligações com processos neuroplásticos, alterações neuro-imunológicas no sistema nervoso central, perturbações da produção de endorfina, concentração de serotonina-trriptofano, etc.
Terapêuticamente, a fibromialgia continua a ser um ponto crucial e deve ser abordada de forma multidisciplinar, tendo também em conta os factores psicológicos adicionais. Os medicamentos modernos tais como SSRIs, NSRIs e substâncias NOR/MOR (Tab. 3) são importantes opções de tratamento viradas para o futuro e são geralmente mais eficazes do que os AINE e analgésicos para estas perturbações crónicas da dor. Também aqui é importante evitar a ameaça de descondicionamento, fisioterapia apropriada e exercício adequado, bem como melhorar a qualidade do sono.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Tanto para as doenças reumáticas como para a dor, fazemos a distinção entre agudas e crónicas.
- A dor crónica desenvolve-se normalmente a partir da dor aguda. Isto pode muitas vezes acontecer muito rapidamente e já deve ser tido em conta na gestão da dor aguda.
- Cronificação significa expansão da sintomatologia a todos os níveis: Carácter doloroso, locais de dor, soma, psique, vegetativo, vida social, ocupação, família.
Bibliografia da editora
Gerda Hajnos-Baumgartner, MD
