No simpósio da Associação de Internistas Gerais e Especializados de Zurique (VZI), a KD Dr. med Stephanie von Orelli deu uma visão geral do actual padrão diagnóstico e terapêutico para as mulheres à volta e na menopausa. Discutiu o amplo espectro dos sintomas da menopausa, bem como os esclarecimentos preliminares e as opções de substituição hormonal.
“Antes de mais, é importante que definamos o termo menopausa com um pouco mais de precisão e que o distinga da peri- e pós-menopausa”, diz KD Stephanie von Orelli, MD, Triemli Women’s Clinic Zurich. “Basicamente, as definições e diagnósticos são retrospectivos, porque não se sabe com antecedência exactamente quando será a sua última menstruação. A perimenopausa começa cerca de quatro anos antes. O ciclo é então inicialmente encurtado (fase folicular dez contra 14 dias normais) e finalmente alongado para 40 a 50 dias. A menopausa em si é definida como o último período menstrual e a pós-menopausa começa após doze meses de amenorreia”.
O que acontece hormonalmente?
Normalmente, a hormona estimulante do folículo (FSH) aumenta na fase de transição antes da menopausa, ou seja, na perimenopausa. A resposta ovariana necessita de um estímulo significativamente maior por parte da FSH do que antes. “No entanto, em geral, há flutuações e uma grande variabilidade aqui, a FSH pode por vezes estar acima de 25 IU/l, por vezes abaixo, só se encontra uma estabilização na pós-menopausa”, explicou o Dr. von Orelli. “O que também é parcialmente testado é a hormona anti-Müllerian (AMH). Se uma mulher aos 35 anos planeia ter filhos por volta dos 40, pode determinar isto para ver se a reserva folicular já está tão reduzida que a gravidez se torna improvável”. AMH cai antes da FSH subir.
Quais são os sintomas?
Peri- resp. menopausa, os sintomas vasomotores, psicológicos e urogenitais familiares são encontrados, bem como distúrbios do sono e alterações cutâneas. Os sintomas vasomotores podem incluir afrontamentos (por vezes transpiração à noite), palpitações que são assustadoras para o paciente, dores de cabeça e tonturas. Os possíveis sintomas psicológicos incluem depressão (76%), insónia (78%), irritabilidade, fadiga, esquecimento e nervosismo. No entanto, em geral, os sintomas psicológicos nas mulheres na menopausa podem ser causados por mais do que apenas hormonas. Nem sempre é fácil distinguir isto de outras tensões por volta dos 50 anos de idade com crianças “deixando o ninho”, reorientação, possível solidão e trabalho exigente. Urogenitalmente, a atrofia pode causar infecções do tracto urinário, colpite, dispareunia (lacrimejamento/nar crescimento da vagina), incontinência – especialmente incontinência de esforço – e prurido vulvar.
As consequências a longo prazo da deficiência de estrogénios são tipicamente osteopenia/porose e possivelmente doença cardiovascular (aumento do LDL), dor articular, demência e redistribuição da gordura corporal. As mudanças esqueléticas fazem com que as mulheres se tornem “mais pequenas” e assim empurram a barriga para fora, o que muitos acham perturbador. A deterioração da qualidade de vida devido aos sintomas da menopausa varia muito de indivíduo para indivíduo e culturalmente (de inexistente a significativamente limitada, praticamente desconhecida na Ásia).
Diagnóstico e possível terapia – procedimento e recomendações
Nas mulheres com mais de 45 anos de idade que apresentem sintomas vasomotores ou amenorreia de pelo menos 12 meses, não é necessária qualquer análise laboratorial ou esclarecimento adicional (excepto no caso de gravidez tardia). No entanto, é de notar que a disfunção da tiróide pode causar sintomas semelhantes. “As recomendações variam. Pessoalmente, sou relativamente generoso com a determinação da TSH, especialmente se a mulher parecer cansada e exausta ou também depois de uma gravidez” disse o orador.
Contudo, em mulheres com menos de 45 anos de idade com sintomas vasomotores correspondentes, o diagnóstico diferencial tem de ser aberto e a determinação da FSH é recomendada para ver onde ela se encontra na sua alteração. Também deve ser lembrado que cerca de um quinto das mulheres consideram os seus sintomas graves, pelo que há definitivamente uma necessidade de acção.
As indicações e contraindicações para a terapia hormonal estão resumidas no quadro 1. Recomenda-se a dosagem mais baixa possível. O esclarecimento preliminar inclui um historial médico, uma mamografia e uma ecografia vaginal (espessura endometrial, de modo a não dar hormonas a um endométrio já hipertrófico). “O estado lipídico e os testes de coagulação também são discutidos para pacientes de alto risco, mas a questão é quem pagará por eles. Poderá ser necessária uma aprovação de custos”, advertiu o perito.
Para mulheres com mais de 40 anos com uma deficiência relativa de progestogénio, é concebível uma substituição cíclica por progestogénio ou uma preparação herbal (Agnus castus: Agnolyt®, Opran®, Premens®) em primeira instância. As preparações monopreparações orais de progestogénio são Duphaston®, Prodafem®, Utrogestan®, Depo-Provera® intramuscular.
“Os progestagénios têm em parte um efeito parcial androgénico (especialmente o acetato de noretisterona) e, portanto, têm um certo efeito anabólico – o que faz do ganho de peso um problema (sobre o qual os doentes perguntam frequentemente). Portanto, são recomendados produtos que estejam mais próximos dos gestagénios naturais, por exemplo, a progesterona, que é um pouco melhor tolerada.
A substituição hormonal é frequentemente dada sequencialmente de forma contínua ou continuamente combinada. O regime sequencial contínuo é utilizado quando a mulher precisa de uma substituição no início da pós-menopausa (um a dois anos após a última menstruação), já estão presentes sintomas graves, mas a função ovárica ainda não cessou completamente. Se alguém substituísse aqui continuamente, a sua própria produção ovariana de hormonas desencadearia possivelmente uma hemorragia intersticial ou de manchas. Só cerca de dois anos após a última menstruação é que a variante continuamente combinada é frequentemente dada, impedindo assim a menstruação. Nas mulheres sem endométrio (isto é, após histerectomia), a monossubstituição de estrogénios é também uma opção.
Formas de aplicação e efeitos secundários
Para tratamento local com estrogénios, existem supositórios vaginais e creme/gel, para tratamento sistémico de manchas transdérmicas ou (o muito popular) gel, bem como anéis vaginais e comprimidos perorais. Estão disponíveis preparações combinadas de estrogénio/progestogénio por via oral, mas também por via transdérmica como remendos.
Se se colar à “janela de segurança” (50-60 anos de idade, cinco anos de ingestão), não são encontrados efeitos secundários significativos [1]. “Em relação à redução de possíveis AVC e tromboembolismos [2] sob terapia hormonal, no entanto, um historial médico detalhado e, se necessário, um teste de coagulação deve ser novamente mencionado”, conclui o Dr. von Orelli.
Fonte: Symposium Association of General and Specialised Internists Zurique, 26 de Janeiro de 2017, Zurique
Literatura:
- Stuenkel CA, et al: J Clin Endocrinol Metab 2015 Nov; 100(11): 3975-4011.
- Nelson HD, et al: JAMA 2002 Ago 21; 288(7): 872-881.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(2): 31-32
