O objectivo terapêutico na psoríase de placa moderada a grave é aliviar o mais possível os pacientes dos sintomas cutâneos (PASI ≥75%). Se isto não for bem sucedido dentro de certos limites de tempo, a optimização da terapia é indicada. As directrizes foram agora resumidas num consenso europeu actual, no qual também participaram peritos suíços. Um curso de formação em Basileia foi dedicado a este tópico.
Em 2011, o Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, Kiel, e peritos de 19 países europeus desenvolveram e publicaram objectivos terapêuticos para psoríase moderada a grave [1]. Com base nisso, o grupo, que foi recentemente alargado para incluir o Canadá, reuniu-se novamente e está actualmente a apresentar um documento de consenso no qual as terapias individuais são descritas com as suas vantagens e desvantagens, bem como as suas características especiais [2]. Da Suíça, PD Dr. med. Curdin Conrad, Prof. Dr. med. Lars French, PD Dr. med. Peter Häusermann, Dr. med. Antonios Kolios, PD Dr. med. Alexander Navarini e Prof. Dr. med. Nikhil Yawalkar participaram na descoberta do consenso.
147 peritos de 33 países discutiram numa reunião os catorze conjuntos de questões colocadas antecipadamente pelo Comité Director, com 93 questões sobre tópicos clinicamente relevantes, e forneceram respostas sobre terapia sistémica, optimização e utilização de produtos biológicos. As respostas foram baseadas na literatura actual com as respectivas provas. Onde faltava literatura, a opinião dos peritos era tida em conta.
Numerosas opções terapêuticas
O facto de a terapia e a optimização na prática não poderem ser simplesmente realizadas de acordo com esquemas tornou-se claro na formação em Basileia. Simon Müller, MD, Basileia, comparou o amplo espectro de terapias para a psoríase com a rede subterrânea de Tóquio. A fim de alcançar o objectivo de uma rápida melhoria do estado do paciente, é sempre necessário avaliar exactamente onde se encontra o paciente. “A severidade é essencial porque é o ponto de partida”, salientou o Dr. Müller [1].
De acordo com a regra de dez, a psoríase é classificada como moderada a grave se a área de superfície corporal (BSA, áreas cutâneas doentes em percentagem da área de superfície corporal total), a área da psoríase e o índice de gravidade (PASI, tendo em conta a gravidade e localização dos sintomas cutâneos) e o índice de qualidade de vida dermatológica (DLQI, qualidade de vida específica da doença) forem cada um mais de 10.
Utilizando exemplos, o Dr Müller mostrou que tanto a determinação do PASI como a do BSA não são muitas vezes tão fáceis de recolher na prática. A teoria pode parecer simples, mas os erros são muitas vezes cometidos no processo de diagnóstico. Estimar a extensão com as palmas das mãos do paciente é uma fonte de erro, tal como a graduação do eritema, da inflamação e da descamação. Estes sintomas podem, por exemplo, ser uma expressão de uma nova recidiva ou cura. Os restérmicos pós-inflamatórios sem elevação ou escamação devem ser designados 0.
Tais subtilezas no julgamento médico têm um impacto na estimativa do PASI. Este valor, por sua vez, determina o que acontece a seguir.
Na psoríase ligeira, a terapia local é suficiente; nas formas moderada a grave e nas formas especiais, é necessária a terapia sistémica. Por definição, graves são também uma infestação de áreas de pele visíveis ou dos genitais, onicólise ou onicodistrofia de duas ou mais unhas, e prurido com frequentes arranhões.
Uma grande desvantagem do PASI: não tem em conta a “qualidade de vida”. É por isso que o DLQI está a tornar-se cada vez mais importante nas decisões terapêuticas. Se o valor DLQI for superior a 5, o objectivo do tratamento não é alcançado e a terapia deve ser alterada.
Fase de indução
A duração da fase de indução é fixada em 16-24 semanas. Com terapias de acção rápida (por exemplo com infliximab, adalimumab), a fase de indução dura até à semana 16, com terapias de acção mais lenta (por exemplo com metotrexato, acitretin, etanercept) até à semana 24. “Só no final é que faz sentido verificar o sucesso da terapia”, diz o Dr. Müller. Se o objectivo de melhorar o PASI em 75% não tiver sido alcançado, estão pendentes modificações. Também durante a fase de manutenção, deve ser verificado durante os controlos regulares a intervalos de dois meses se os objectivos da terapia foram alcançados.
Os seguintes tópicos foram particularmente importantes para o grupo de peritos:
- Quando é alcançada a terapia sistémica óptima?
- Se o metotrexato, quanto tempo deve ser dado?
- Se Ciclosporin A, o que deve ter em conta?
- Quando devo mudar de convencional para biológico?
- Qual é a forma mais segura de mudar de um biológico para outro?
As recomendações sobre o metotrexato (MTX) dizem respeito à administração oral, uma vez que na maioria dos estudos sobre psoríase a droga é administrada peroralmente. O consenso vê poucas provas de que o ácido fólico possa melhorar a tolerância. O que fazer em caso de resposta insuficiente? Após a oitava semana, a dose pode ser aumentada para 20 mg/semana. Se ainda houver uma resposta insuficiente após 16-24 semanas, parar a terapia ou considerar combiná-la com um biológico. Quanto à duração da terapia MTX: Desde que funcione e seja bem tolerada, não há limite. A toxicidade hepática é considerada baixa, mas o procollagen III N-terminal propeptide (PIIINP) deve ser determinado de três em três ou de seis em seis meses. O rastreio da tuberculose não é necessário.
Com ciclosporina A, uma dose inicial de 2,5-3 mg/kgKG/dia é suficiente; o efeito máximo pode ser esperado após cinco a doze semanas. A duração da terapia pode ser intermitente durante três a seis meses de cada vez, com um máximo de três meses. dois anos continuamente. É sempre obrigatório um controlo do cancro da pele durante a monitorização (clínica e laboratório). Interrupções ou paragem do MTX e ciclosporina A não são recomendadas. Os pacientes devem ser bem informados sobre a possibilidade de recorrência. No caso de uma recaída rápida ou grave, a eficácia da terapia convencional reinduzida é muitas vezes insuficiente.
Quando mudar?
Não há indicação aprovada na Suíça para combinações de terapia convencional e de sistema com terapia biológica. O consenso menciona NF-alfa e MTX ou TNF-alfa e acitretin. CyA e TNF alfa/ustkinumab não devem ser combinados. “Se estiver a ser considerada uma terapia especial não aprovada pelo Swissmedic, é sempre aconselhável obter uma aprovação de custos antes de começar”, aconselharam os oradores em Basileia.
A opinião básica é que a terapia biológica deve ser administrada continuamente, uma vez que existe o receio de uma possível perda de efeito se for descontinuada. No caso de uma boa resposta, o consenso prevê que uma redução de dose (infliximab, ustekinumab) ou uma extensão de intervalo (adalimumab, etanercept) pode ser considerada para monoterapia com produtos biológicos. Uma redução da dose do infliximab biológico (especialmente infliximab) é também uma opção em combinação com a terapia com antagonistas de MTX e TNF.
Normalmente não se recomenda a descontinuação da terapia biológica. Se a cura completa tiver sido alcançada durante um ano, pode ser considerada a interrupção se houver um pedido urgente do paciente, um intervalo prolongado sem doenças, sem comorbilidades significativas, sem PsA, pouco impacto na qualidade de vida, e nenhum agravamento da doença após reduções de doses anteriores e interrupções de tratamento. “O perigo é que 20% deixem de obter uma resposta PASI-75 depois de retomar o tratamento”, concluiu o Dr. Häusermann.
Fonte: Formação sobre o “Consenso Internacional sobre a Optimização da Psoríase Terapêutica”, 23 de Abril de 2013, Basileia
Literatura:
- Mrowietz U, et al: Definição de objectivos de tratamento da psoríase moderada a grave: um consenso europeu. Arquivos de Investigação Dermatológica 2011; 303: 1-10.
- Mrowietz U, et al: Um relatório de consenso sobre a optimização do tratamento adequado e a transição na gestão da psoríase em placas moderada a severa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Fev 26. doi: 10.1111/jdv.12118. [Epub ahead of print].
