O uso frequente e regular de analgésicos tem frequentemente o efeito paradoxal de induzir dores de cabeça crónicas. Peter Sandor, MD, falou sobre este tema no Congresso da SGKN em Basileia, no final de Setembro de 2016. Na entrevista, o Prof. Sandor explica ainda, aspectos actuais da dor de cabeça induzida por medicamentos (MOH) e o que distingue o programa de reabilitação Zurzach para a dor de cabeça crónica.
Prof. Sandor, as dores de cabeça são uma queixa comum, as dores de cabeça são mais frequentes hoje em dia? Notou alguma diferença entre Zurique, onde costumava trabalhar, e Baden, onde trabalha hoje?
Prof. Sandor:
Pela minha experiência pessoal posso dizer que provavelmente não existem diferenças, mas não posso provar isso cientificamente. Também não creio que haja hoje mais dores de cabeça; o aparente aumento é mais devido a uma maior consciencialização. Um aumento das dores de cabeça relacionadas com a civilização não pode ser observado. A enxaqueca é contudo mais comum em países pobres onde as pessoas vivem sob ameaça existencial. A enxaqueca crónica é também mais comum em regiões com grande altitude, por exemplo no Peru, no Lago Titicaca.
Quando é que falamos de dor de cabeça “crónica”?
A dor de cabeça crónica é quando se tem mais dias com dor de cabeça do que sem ela. De acordo com os critérios de definição da International Headache Society (IHS), a dor de cabeça crónica está presente quando ocorre mais de 15 dias por mês durante um período de mais de três meses [1].
Existem também subtipos, são eles tratados especificamente?
Sim, a crónica apenas diz algo sobre o curso temporal, mas nada sobre o tipo de dor de cabeça. O IHS definiu critérios para o diagnóstico de dores de cabeça (ICHD-3 critérios beta) e distingue em particular entre as perturbações primárias da dor de cabeça, tais como enxaquecas e dores de cabeça tipo tensão, entre outras, e as perturbações secundárias da dor de cabeça. Isto inclui a dor de cabeça por uso excessivo de medicamentos. Tanto a dor de cabeça de tensão como a enxaqueca podem ser crónicas, tal como a dor de cabeça de agrupamento, que é rara mas muitas vezes muito debilitante. Enquanto que no caso das dores de cabeça de grupo, aplica-se uma definição diferente para o critério “crónica”.
O tipo de dor de cabeça é sempre decisivo para a terapia – não se uma dor de cabeça é episódica ou crónica. Os medicamentos ou medidas são diferentes para a dor de cabeça de tensão e enxaqueca, por exemplo.
Com que frequência vê pacientes com dores de cabeça de uso excessivo de medicamentos (MOH)?
Todas as semanas – os doentes com MOH vêm até nós cada vez mais frequentemente. Tratamos cerca de 80 dos pacientes internados mais severamente afectados por ano. Entretanto, o nosso programa estabeleceu-se como uma oferta nos círculos profissionais [2].
O MOH é relativamente comum na população a 1-2%, mas geralmente as condições não são suficientemente severas para requerer tratamento ambulatório.
Porque é que isso acontece, como é que um processo de cronificação típico procede?
O limite “mágico” para o MOH é o uso de medicação para a dor com eficácia aguda em mais de dez dias por mês. Se esta frequência de ingestão for excedida durante um longo período de tempo, há uma modificação na função do sistema de tratamento da dor, o que acaba por conduzir a dores de cabeça crónicas.
Isso é também uma questão de dosagem?
Na verdade, não, é na verdade uma questão de quantas vezes se toma isto. Dez dias de ingestão por mês não devem ser excedidos em circunstância alguma.
Que analgésicos são culpados comuns e quais devem ser evitados a todo o custo? Os opiáceos desempenham algum papel?
Os opiáceos e opiáceos são geralmente contra-indicados para dores de cabeça. No entanto, em última análise, todos os analgésicos comuns, incluindo os de venda livre, podem levar ao MOH.
Existem certas estruturas de personalidade que se predispõem ao MOH?
Há literatura que mostra que um certo tipo é mais propenso ao MOH, mas em princípio qualquer pessoa pode entrar neste vício. É muito importante na nossa sociedade “funcionar”, “participar” na vida profissional e na vida privada. As pessoas usam tudo ao seu alcance para poderem agir sem dor. Os doentes MOH não são viciados no verdadeiro sentido da palavra. Na realidade, são muito orientados para a solução no tratamento do seu sofrimento. Querem poder trabalhar, cumprir os seus deveres na sua vida privada e familiar. A utilização frequente de analgésicos agudos é um círculo vicioso com consequências significativas. É um uso excessivo, mas não um vício.
No RehaClinic em Bad Zurzach, oferecem um programa específico de reabilitação para doentes com dores de cabeça, o “Zurzach Headache Programme” ZKP. Que elementos são mais importantes?
O programa inclui a retirada aguda de medicação aguda eficaz para a dor de cabeça, seguida de reabilitação específica para a dor de cabeça no sentido de cuidados integrados em colaboração com um hospital de agudos. É construído a partir de elementos baseados em provas e tem uma duração de duas a três semanas. Como regra geral, o primeiro passo é a retirada de pacientes internados num hospital agudos. Após cinco dias, os pacientes transferem-se para o ZKP em Bad Zurzach e começa a reabilitação especializada na dor de cabeça. O programa padrão inclui fisioterapia, massagem médica, treino de resistência, técnicas de relaxamento, apoio psicológico da dor e possivelmente acupunctura. A composição do programa de tratamento individual é adaptada à necessidade médica e ao indivíduo [3].
Quando é que recomenda absolutamente o internamento, quando é que é possível a terapia de retirada do paciente em regime ambulatório?
Se a vida de um paciente for muito gravemente afectada e ele ou ela já não puder participar na vida profissional ou privada – nesses casos, vamos imediatamente para o internamento. Também faz sentido que um paciente obtenha tempo de folga após tentativas de retirada sem sucesso ou se a doença tiver durado muito tempo e o sofrimento for elevado ou se estiverem presentes comorbilidades como a depressão e a ansiedade. Para os pacientes que foram privados da sua vida por uma dor de cabeça de uso excessivo de medicamentos e já não conseguem cumprir as suas obrigações profissionais e privadas, um tratamento abrangente é, a meu ver, apropriado.
Existe alguma investigação sobre o que acontece na “retirada”?
Com técnicas modernas de imagem (morfometria baseada em voxel, baseada em ressonância magnética), pudemos mostrar um efeito da nossa terapia. O MOH mostrou anormalidades estruturais nas estruturas de recompensa neuronais antes da terapia, que foram invertidas pela terapia [4]. Envolviam o córtex orbitofrontal e as estruturas striatais e apresentavam um padrão semelhante ao dos pacientes com abuso de substâncias. As investigações neuropsicológicas das funções atribuídas ao córtex orbitofrontal eram compatíveis com estas descobertas [4].
Qual é o prognóstico para a retirada no MOH e existe o risco de recaída?
Cerca de 70% dos nossos pacientes passam de uma dor de cabeça diária para menos de 15 dias por mês. De “diário” a “menos de 15 dias mensais” significa geralmente muito na percepção subjectiva. Ainda não somos capazes de dizer nada sobre o risco de recaída, uma vez que ainda há falta de dados significativos, mas parece ser surpreendentemente baixo.
Que regras gerais dão aos pacientes do Ministério da Saúde?
A abordagem de reabilitação também inclui a clarificação da questão “o que é que a dor de cabeça me está a fazer”. É importante que os pacientes, quer tenham enxaquecas ou dores de cabeça de tensão, possam aceitar as suas dores de cabeça e aprender a viver com a sua condição. No entanto, assim que precisarem de analgésicos novamente em oito ou mais dias por mês, isto é um sinal de aviso e devem consultar urgentemente um neurologista ou especialista em dores de cabeça. É essencial que tanto os pacientes como os profissionais de saúde sejam realistas ao lidar com o problema.
O MOH já existe nas crianças?
Sim, acontece, mas é muito, muito raro. Uma resposta mais precisa pode ser dada por pediatras que ocasionalmente denunciam tais casos. A maioria deles vem de “famílias de enxaquecas”, e as crianças tomam frequentemente a medicação dos pais.
Muito obrigado pela entrevista.
Entrevista: Susanne Schelosky
Literatura:
- www.ihs-klassifikation.de
- Find NL, et al: COMOESTAS Consortium: Medication overuse headache in Europe and Latin America: general demographic and clinical characteristics, referral paths and national distribution of painkillers in a descriptive, multinational, multicenter study. J Dores de cabeça. 2016; 17: 20.
- www.rehaclinic.ch
- Riederer F, et al.: A diminuição do volume de matéria cinzenta no cérebro médio está associada à resposta ao tratamento na dor de cabeça de uso excessivo de medicamentos: possível influência do córtex orbitofrontal. J Neurosc 2013; 33(39): 15343-15349. 7.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(1): 34-36
