O que fazer em caso de doenças respiratórias?

As disfunções pneumológicas e neurológicas ocorrem igualmente na doença de Parkinson e são típicas da doença. É, portanto, importante serem atenciosos uns com os outros: Os pneumologistas não devem ignorar o facto de que os sintomas respiratórios neste grupo podem relacionar-se directamente com a doença neurológica nos seus doentes com Parkinson.

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa devido a uma perda progressiva de dopamina estriatal, resultando em tremor, bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. Sabe-se desde há muitos anos que as perturbações respiratórias são também um sintoma da doença de Parkinson, mas a sua prevalência é provavelmente subestimada. Em geral, as perturbações respiratórias na DP parecem estar correlacionadas com pontuações motoras, mas a relação com terapias farmacológicas, fenótipos de doenças e sintomas não motores não foi totalmente explorada.

Uma equipa liderada pelo Dr. Andrea D’Arrigo, Centro Aldo Ravelli, Universidade de Milão, concentrou-se nos padrões obstrutivos e restritivos no seu documento de revisão, destacando os mecanismos patogénicos putativos subjacentes [1].

Distúrbios respiratórios obstrutivos e restritivos

Vários estudos mostraram distúrbios respiratórios obstrutivos na doença de Parkinson. A obstrução das vias aéreas superiores (UAO) é descrita com uma prevalência muito variável entre 6,7% e 67%. Os indicadores podem incluir dispneia, hipofonia, voz trémula, estridor ou chiado.

Pode ser feita uma distinção entre dois tipos de UAO: O primeiro tipo (“breath flutter”) caracteriza-se por atrasos de fluxo e acelerações sucessivas regulares. No segundo tipo, são observadas alterações abruptas e irregulares do fluxo (muitas vezes caindo para zero) num loop de volume de fluxo anormal devido a movimentos irregulares e bruscos das estruturas glótico e supraglótico, resultando em obstrução intermitente das vias aéreas. Embora a fisiopatologia ainda esteja em debate, ambos os padrões provavelmente reflectem disfunções nos gânglios basais, escrevem o Dr. D’Arrigo et al. A literatura indica uma possível correlação entre UAO e tremor, um artigo relata a associação de UAO com bradicinesia. É também descrita uma ligação com a distonia.

O distúrbio respiratório restritivo foi descrito tanto em doentes sintomáticos como assintomáticos com uma prevalência variável entre 28% e 94%. A patogénese é controversa, várias hipóteses foram postuladas, incluindo a disautonomia associada à doença de Parkinson e os efeitos secundários dos derivados do ergot, enquanto a fraqueza miopática da parede torácica parece improvável. Não foi descrita nenhuma correlação com tremor, bradicinesia ou rigidez, mas foi postulada como provável uma relação com a osteoartrite da coluna vertebral.

Apneia e pneumonia por aspiração na doença de Parkinson

Relativamente à presença da síndrome da apneia, os autores encontraram resultados de estudos conflituosos, provavelmente devido às diferentes amostras de pacientes e métodos utilizados, escrevem.

A apneia que ocorre durante o sono pode ser classificada como central (quando o fluxo de ar cai devido a falha de activação muscular respiratória), obstrutiva (quando a obstrução das vias aéreas superiores pára o fluxo de ar apesar do esforço muscular respiratório) e mista. Alguns artigos identificaram uma maior prevalência de apneia obstrutiva nas populações de DP, enquanto outros encontraram uma incidência mais baixa ou mesmo nenhuma apneia ou distúrbios do sono em comparação com os controlos.

Pode assumir-se que existe uma ligação entre deficiência motora e apneia, contudo o papel da medicação de DP não é claro. A pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) parece ser eficaz na redução de eventos, na melhoria da saturação de oxigénio e no aprofundamento do sono em pacientes com DP e apneia obstrutiva do sono.

A pneumonia por aspiração é uma complicação dramática que pode explicar o aparecimento de febre aguda/subaguda e insuficiência respiratória num doente com DP. Fisiologicamente, a deglutição requer uma coordenação adequada entre os músculos faríngeos e respiratórios, mas este mecanismo é frequentemente prejudicado na doença de Parkinson. A disfagia é típica das fases avançadas da doença. Além disso, a disfunção da tosse foi demonstrada em mais de 50% dos doentes assintomáticos com DP, o que também pode contribuir para uma aspiração silenciosa e um aumento do risco de pneumonia.

Os autores salientam a importância da prevenção para a gestão adequada da pneumonia por aspiração. Uma dieta leve é normalmente o primeiro passo. Uma posição do queixo para baixo ao engolir pode ser útil e por vezes um terapeuta da fala ou da deglutição pode ajudar. Se a estimulação dopaminérgica traz um benefício é controversa. Apesar da importância dos circuitos dos gânglios basais dopaminérgicos no processo de deglutição, foram relatados resultados contraditórios em vários estudos. Em doentes com marcada sialorreia que estão em risco aumentado de aspiração, o tratamento com anticolinérgicos ou injecções de botulinum nas glândulas salivares pode ser indicado em última análise.

O que procurar terapeuticamente

A maioria das publicações sublinha o papel dos medicamentos anti-Parkinsonianos como factor de protecção contra a insuficiência respiratória. Em ensaios com cães, a levodopa demonstrou aumentar a função muscular inspiratória e a dopamina melhora a função diafragmática na insuficiência respiratória aguda em doentes com DPOC. À medida que a doença progride, os medicamentos anti-Parkinsonianos podem ajudar a manter a pressão inspiratória máxima da boca e a pressão inspiratória nasal. Consequentemente, a levodopa antes de dormir está associada à apneia obstrutiva do sono menos severa na DP. Uma vez que a dopamina não é conhecida por aumentar a força muscular, pode melhorar a função respiratória através do aumento da coordenação muscular através da actividade central.

Contudo, deve ser tido em conta que efeitos secundários como a fibrose pulmonar pleural induzida por agonistas dopaminérgicos como a bromocriptina ou a discinesia diafragmática induzida por levodopa podem ocorrer sob medicamentos anti-Parkinsonianos. A presença de outras discinesias mais comuns na DP (por exemplo, movimentos involuntários anormais do tronco, face ou membros) deve alertar o médico para as discinesias diafragmáticas em pacientes com problemas respiratórios. As provas indirectas do papel benéfico da terapia dopaminérgica no UAO têm sido fornecidas pela insuficiência respiratória aguda que pode ocorrer após a interrupção destes medicamentos, mas também pela resposta do UAO à apomorfina intravenosa.

A correlação entre medicamentos pneumológicos e DP não deve ser descurada, especialmente os anticolinérgicos sistémicos podem desempenhar um papel na DP. A acetilcolina desempenha um papel fundamental na modulação da actividade dopaminérgica nos gânglios basais, e a sua inibição pode aumentar o tom dopaminérgico central. Os broncodilatadores anticolinérgicos podem ter efeitos centrais, como relatado por alguns autores. Um efeito nas perturbações motoras na doença de Parkinson parece possível, embora isto não tenha sido investigado na literatura actual. Contudo, deve considerar-se que os anticolinérgicos podem estar associados à deficiência cognitiva e ao delírio. Nas fases avançadas da doença de Parkinson, quando a demência é também uma característica muito comum, estes sintomas podem ocorrer ainda mais frequentemente.

Factores neurológicos e pneumológicos em estreita correlação

As disfunções neurológicas e pneumológicas estão intimamente ligadas nos doentes com DP, resumem o Dr. D’Arrigo et al. Os pneumologistas devem estar conscientes de que os problemas respiratórios nesta classe de doentes podem ser um resultado directo da progressão da doença e/ou estimulação dopaminérgica. Além disso, os pneumologistas devem estar mais atentos às anomalias espirométricas que podem ocorrer nas fases iniciais da doença e ao potencial papel terapêutico da estimulação dopaminérgica da função das vias aéreas do que com os medicamentos convencionais inalados.

Por outro lado, os neurologistas devem sempre considerar os valores pneumológicos na história de um paciente com DP e concentrar-se na função respiratória como um alvo terapêutico potencial para melhorar a qualidade de vida de um paciente que se queixa de perturbações respiratórias. É também importante lembrar o benefício potencial da reabilitação pulmonar em testes de respiração funcional e tolerância ao exercício, mesmo nas fases iniciais. Pode ser apropriado considerar um programa de formação respiratória em paralelo com a terapia dopaminérgica em pacientes que relatam sintomas respiratórios.

Embora o papel dos medicamentos de DP seja ainda controverso, deve considerar-se que podem ter um papel potencial na melhoria da função pulmonar, bem como a possível contribuição negativa para a coordenação muscular e o agravamento do desconforto respiratório em doentes com discinesia, concluem os autores.

Literatura: