O que fazer se a levodopa já não estiver armazenada?

A terapia para a doença de Parkinson deve ser sempre individualizada e o seu início deve ter em conta o nível de sofrimento do doente. Inicialmente, quase todos os medicamentos antiparkinsonianos podem ser utilizados com sucesso, mas a levodopa deve continuar a ser preferida em pessoas idosas e/ou polimórbidas, bem como nos parkinsonismos. Quando ocorrem flutuações motoras, muitas estratégias de tratamento estão disponíveis, algumas das quais são invasivas. Deve ser dada especial atenção aos sintomas não motores; apenas alguns deles melhoram após a administração de dopaminérgicos, outros não, e alguns pioram ainda mais com medicamentos antiparkinsonianos. São frequentemente indicadas outras medidas.

É um equívoco comum que o tratamento da doença de Parkinson é simples. Conhecemos bem os medicamentos “antigos”, a indústria farmacêutica “felizmente” quase não trouxe novos produtos para o mercado. No entanto, a individualização do tratamento continua a ser difícil. Existem regras gerais que facilitam o nosso trabalho?

Após o diagnóstico da síndrome de Parkinson estar certo, devemos primeiro perguntar-nos se está presente uma forma “clássica”, idiopática. Deve ser consultado um neurologista para o efeito. Se a resposta for positiva, têm de ser tomadas as seguintes decisões: Quando tratar e como começar? O que fazer quando ocorrem as primeiras flutuações do motor? Quando são indicadas as terapias “mais agressivas”? Podemos aliviar os distúrbios não motores da doença e, em caso afirmativo, como? E o que devemos fazer se os nossos doentes tiverem realmente Parkinson? Respostas ponderadas e individuais a estas questões permitir-nos-ão dar aos pacientes a melhor qualidade de vida possível durante o maior tempo possível.

Quando e como tratar?

Hoje em dia, é frequentemente afirmado que iniciar o tratamento o mais cedo possível pode ser benéfico. Há provas de que os medicamentos, tais como a rasagilina, atrasam a progressão da doença (mas isto não foi claramente confirmado até agora). Além disso, o tratamento precoce melhora a qualidade de vida dos pacientes mais cedo. Além disso, o efeito preventivo do tratamento posterior sobre o desenvolvimento das flutuações motoras não foi provado. No entanto, tratar mais cedo significa também um risco anterior de efeitos secundários – e a sua influência na qualidade de vida dificilmente foi estudada. Então, como se deve proceder? A velha regra de ouro ainda se aplica: a hora de iniciar a terapia deve ser discutida em pormenor com o paciente. Os seus desejos, a sua situação social e profissional, bem como o seu nível de sofrimento, devem ser tidos em conta.

Após a decisão ser tomada, a questão vem à tona: “Com o que tratar?” Será que se confia na esperança da neuroprotecção? A melhoria rápida dos sintomas é desejada pelo paciente? Os sintomas não motores pré-existentes ou outros sintomas atípicos indicam Parkinson? Existe uma polimorbidade? O tremor é a principal preocupação do doente? As estratégias possíveis para o primeiro tratamento estão resumidas no Quadro 1 .

Basicamente, aplica-se o seguinte: a dose inicial deve ser a mais pequena possível e o eventual aumento da dose deve ser muito lento. Não é raro começar com a administração duas vezes por dia, por exemplo, às 8 horas da manhã e às 14 horas; pode ser dada uma administração mais frequente mais tarde, se necessário. Iniciar o tratamento com medicamentos de libertação prolongada, inibidores de COMT ou medicamentos com uma meia-vida longa traz poucas vantagens, uma vez que o efeito dos medicamentos padrão dura mais tempo no início e os sintomas motores nocturnos ou matinais geralmente ainda não ocorrem. A hipótese de que a estimulação dopaminérgica contínua poderia atrasar o desenvolvimento da discinesia e outras flutuações motoras nunca foi realmente confirmada: As flutuações de efeitos ocorrem de facto mais tarde – quer tenham sido evitadas ou simplesmente bem tratadas, ainda não foram vistas.

Para parkinsonismos e polimorbidade: levodopa

Infelizmente, a resistência à terapia é muitas vezes de esperar quando se suspeita de Parkinson. No entanto, muitos destes pacientes mostram uma resposta pelo menos parcial à terapia dopaminérgica nos primeiros anos. O Levodopa é a droga de primeira escolha aqui. Nos parkinsonismos, o início precoce de sintomas graves não motores (tais como ortostatismo sintomático ou perturbações cognitivas e psiquiátricas) é muito provável, mas o risco de discinesia é mínimo. Como a levodopa tem um efeito menor sobre a hipotensão, alucinações e psicose do que os outros medicamentos antiparkinsonianos, deve ser preferida nos parkinsonismos. O mesmo se aplica a doentes idosos e polimorbidos, cuja susceptibilidade aos efeitos secundários é conhecida. Estes pacientes são frequentemente tratados por uma terapia complicada; a não-interacção da levodopa (um aminoácido) é aqui uma vantagem adicional.

Primeiras flutuações

Após alguns anos de tratamento relativamente simples, ocorrem flutuações motoras na maioria dos pacientes. A duração da acção do medicamento torna-se mais curta (“desgaste”) se a dose mínima efectiva de levodopa for administrada com mais frequência do que de quatro em quatro horas. Os sintomas de Parkinson também podem ocorrer à noite e a distonia dolorosa pode acompanhar as fases acinéticas. A causa? A Levodopa, que tem uma meia-vida curta, já não é simplesmente “armazenada” pelo cérebro.

A medida eficaz mais simples seria então administrar levodopa mais frequentemente, com uma frequência que tivesse em conta a duração do efeito observado pelo paciente. Se os tempos de ingestão não forem alterados, podemos administrar preparações de levodopa retardada; estas podem ser associadas à levodopa padrão para reduzir a possível latência do efeito de atraso. Alternativamente, é concebível medicação adicional (com inibidores COMT, agonistas da dopamina ou inibidores da MAO-B). Ao administrar preparações adicionais, recomenda-se uma ligeira redução da levodopa para evitar um aumento das discinesias.

Estes movimentos involuntários ocorreram agora frequentemente (também em doentes tratados com agonistas dopaministas, embora um pouco mais tarde). A melhor estratégia contra isto é manter a dose de medicamentos tão pequena quanto possível. As (raras) discinesias bifásicas que acompanham o início e o fim da acção são uma excepção. Surpreendentemente, uma redução da dose conduzirá a um aumento dos movimentos involuntários: Em contraste, um aumento da dose e um abandono das preparações retardadoras causará uma melhoria paradoxal.

A amantadina é também frequentemente escolhida para a discinesia, mas o seu efeito é muitas vezes apenas perceptível durante alguns meses.

Flutuações mais fortes

Com o tempo, as fases da recorrência dos sintomas de Parkinson tornam-se mais irregulares. É possível abordar as akinesias imprevisíveis utilizando uma forma de levodopa de absorção rápida que tem de ser dissolvida em água. No entanto, devido ao maior tempo de preparação, as vantagens de uma absorção mais rápida perdem-se na sua maioria. Além disso, as discinesias aumentam frequentemente e podem ser dose-limitadoras, possivelmente em conjunto com outros efeitos secundários.

Na doença de Parkinson avançada com graves flutuações e vários sintomas não motores de acompanhamento, a “terapia com bomba” está disponível, para além da cirurgia de Parkinson, se a medicação convencional (oral e transdérmica) tiver sido esgotada. O contexto teórico da apomorfina administrada subcutaneamente através de bombas e gel de levodopa/carbidopa administrado enteralmente (via gastrojejunostomia) é o conceito de estimulação dopaminérgica contínua.

A apomorfina agonista dopamina tem um efeito antiparkinsoniano muito forte. Com injecção subcutânea, o efeito ocorre após cerca de dez minutos, que é utilizado, por exemplo, quando se utiliza a caneta apomorfina(Fig. 1).

Fig. 1: Caneta Apomorfina

A administração de apomorfina por bomba(Fig. 2) é adequada para pacientes que sofrem de problemas on-off e que sofrem de discinesia concomitante durante períodos de boa eficácia medicamentosa, ou se a caneta de apomorfina for usada com muita frequência.

Fig. 2: Bomba apomorfina

A bomba externa controla a infusão contínua de apomorfina. Como resultado, os tempos mortos são reduzidos em 50-70%. Quando as levodopas orais são salvas ao mesmo tempo, as discinesias são frequentemente também significativamente reduzidas.

Há anos que uma preparação combinada de levodopa e carbidopa também está disponível sob a forma de gel viscoso que é continuamente entregue directamente no intestino delgado por meio de uma bomba usada pelo corpo(Fig. 3) através de um tubo gastrojejunal percutâneo (JET-PEG).

Fig. 3: Duodopa^_®-pump

Os sintomas de Parkinson melhoraram significativamente ao longo de um período de até sete anos foram demonstrados com este tratamento: Diminuição das flutuações e discinesias, encurtamento das folgas diárias, melhoria das perturbações de marcha e “congelamentos”, diminuição das quedas. Os sintomas não-motores também melhoraram e muitos pacientes mostraram uma maior qualidade de vida e independência.

O PD Dr. Christian Baumann, Zurique, analisa mais de perto a neurocirurgia funcional nesta edição (artigo sobre os benefícios da estimulação profunda do cérebro na doença de Parkinson). Deve apenas salientar-se aqui que o melhor efeito das intervenções cirúrgicas é igual ao melhor efeito dos fármacos. Então, onde está a diferença? O efeito permanece por 24 horas durante a operação, e permite também a redução de quaisquer efeitos secundários causados por medicamentos. No entanto, o facto de o melhor efeito dos medicamentos não ser ultrapassado significa que os Parkinsonismos resistentes à terapia também dificilmente são melhorados pela cirurgia.

Sintomas não motores: redução de medicamentos?

Os doentes com Parkinson não são os únicos que sofrem de sintomas não motores. Mesmo que os pacientes tenham “sorte” suficiente para serem afectados pela DP “real”, o seu tratamento é principalmente complicado por sintomas não motores.

Raramente pronunciadas no início (caso contrário isto indica parkinsonismo), estas queixas aumentam no curso e dificilmente são melhoradas ou por vezes até agravadas pela terapia antiparkinson. Assim, os dopaminérgicos intensificam-se ou causam alucinações e psicoses: um exemplo típico é a síndrome de desregulação da dopamina (com distúrbios comportamentais como a compra patológica ou o comportamento no jogo, tendência para o abuso de drogas, hipersexualidade, hipomania). A dose total de medicamentos antiparkinsonianos deve ser reduzida no caso de manifestações psiquiátricas e a monoterapia com levodopa deve ser procurada, uma vez que isto exerce um efeito menor no sistema mesolimbico do que os outros medicamentos dopaminérgicos. Se o uso de neurolépticos for no entanto necessário, só a clozapina e a quetiapina em doses muito baixas podem ser consideradas. A monoterapia de Levodopa também deve ser procurada em caso de demência e de ortostatismo sintomático. Na ortostatismo, o uso de domperidona, entre outros, é possível numa tentativa de inibir parcialmente o efeito periférico dos dopaminérgicos. O aumento da sonolência diurna – especialmente importante para os condutores – também pode ser causado pela doença, mas também é aumentado ou causado pela medicação, especialmente pramipexole e ropinirole : Aqui é necessária uma atenção especial (e redução da medicação!).

Um aumento da medicação antiparkinsoniana, por outro lado, pode aliviar numerosos outros sintomas, por exemplo, a depressão relativamente frequente: a actualização da vida quotidiana através da medicação optimizada irá alegrar o humor do paciente; além disso, a componente orgânica da depressão é melhorada pelos dopaminérgicos. Do mesmo modo, os sintomas frequentes da dor, que podem ser intensificados ou mesmo causados pela doença, são normalmente aliviados através da optimização da medicação. O mesmo se aplica a possíveis sintomas de pernas inquietas, distúrbios sexuais, salivação e obstipação frequente.

Após o ajustamento (aumento ou redução da dose ou simplificação) dos medicamentos antiparkinsonianos, podem ser utilizados numerosos medicamentos não dopaminérgicos ou medidas de enfermagem para tentar controlar estes sintomas incómodos(Tab. 2). No entanto, estas perturbações são provavelmente a causa mais importante de incapacidade em doenças avançadas.

A experiência mostra que a constelação de queixas que os pacientes apresentam é muito complexa e individual. Um elevado grau de flexibilidade e uma abordagem multidisciplinar em estreita cooperação com vários especialistas pode permitir dar aos pacientes uma qualidade de vida satisfatória durante o maior tempo possível.
No Quadro 3 é apresentada uma visão geral das características dos diferentes medicamentos contra a doença de Parkinson.