O que há de novo?

Com a publicação das novas directrizes europeias sobre o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial, pode ser observado um certo afastamento das recomendações rigorosas no sentido de uma maior flexibilidade e simplificação no tratamento de pacientes com hipertensão arterial. Assim, a medição da tensão arterial fora do consultório médico e do hospital torna-se muito mais importante. Como um valor-alvo terapêutico largamente uniforme, deve visar-se uma tensão arterial de <140/ 90 mmHg. Em doentes idosos, uma redução da pressão arterial abaixo dos 160 mmHg sistólica é frequentemente suficiente. Além disso, as novas directrizes realçam de novo a importância central da estratificação do risco cardiovascular individual. Isto inclui não só informação sobre factores de risco cardiovascular, mas também uma pesquisa direccionada de danos de órgãos finais já existentes ou de doenças cardiovasculares e renais manifestas. Os resultados da estratificação do risco servem de base para a decisão sobre a melhor estratégia terapêutica possível e a escolha da terapia medicamentosa.

Com uma prevalência de 30-45%, a hipertensão arterial continua a ser o principal factor de risco para a morbilidade e mortalidade cardiovascular na população europeia [1]. Por ocasião do “23º Encontro Europeu sobre Hipertensão e Protecção Cardiovascular” em Milão, foram apresentadas as novas directrizes conjuntas das Sociedades Europeias de Hipertensão (ESH) e Cardiologia (ESC) para o diagnóstico e terapia da hipertensão arterial [1]. As directrizes, desenvolvidas por 40 revisores europeus ao longo de 18 meses, continuam a salientar a importância primordial do diagnóstico precoce e do tratamento da hipertensão arterial. Ao mesmo tempo, contudo, pode ser observada uma certa mudança de recomendações estritas para recomendações mais flexíveis no cuidado de pacientes com hipertensão arterial. Ainda mais do que antes, as directrizes salientam a utilização do risco cardiovascular global como critério de decisão central para o início e tipo de tratamento. Outro foco importante é o tratamento da hipertensão arterial em grupos especiais de pacientes. O objectivo desta panorâmica é mostrar as inovações e mudanças clinicamente mais importantes.

ACTUALIZAÇÃO: Medição da tensão arterial e formas de hipertensão

As medições repetidas da tensão arterial de escritório continuam a ser o padrão de ouro para o diagnóstico de hipertensão arterial. No entanto, a medição da pressão arterial fora do consultório – medição da pressão arterial 24h ou auto-monitorização da pressão arterial – está a ganhar rapidamente importância, sobretudo devido às vantagens económicas para a saúde [2] e ao maior envolvimento dos doentes no controlo da hipertensão arterial [3]. Além disso, é apenas a medição da pressão arterial fora da prática que torna o diagnóstico de certas formas de hipertensão possível. Aqui, claro, está a chamada “hipertensão da bata branca”, pressão arterial elevada dentro, mas normal fora do consultório ou hospital), mas também a “hipertensão arterial mascarada”, pressão arterial normal dentro, mas elevada fora do consultório ou hospital) (Fig. 1).

Embora o significado prognóstico da hipertensão arterial de casaco branco ainda não tenha sido conclusivamente esclarecido, presume-se, no que diz respeito à hipertensão arterial mascarada, que esta forma de hipertensão arterial é comparável à pressão arterial permanentemente elevada em termos do risco cardiovascular associado [4].

Também no que diz respeito à decisão a favor ou contra uma terapia anti-hipertensiva ou a decisão sobre alterações terapêuticas, tanto a medição da tensão arterial 24h como a auto-medição da tensão arterial são frequentemente mais orientadas para o alvo do que a prática da medição da tensão arterial; complementam adicionalmente a estratificação do risco do paciente. Em muitas situações, estes métodos são portanto reconhecidos como uma alternativa à medição da tensão arterial de escritório (excepções: Clarificação da hipertensão nocturna, determinação do estado de “imersão” e variabilidade da pressão arterial). No entanto, é de notar que se aplicam valores-limite diferentes para a medição da pressão arterial 24h, bem como para a auto-medição da pressão arterial em comparação com a prática da medição da pressão arterial (Tab. 1) [1].

ACTUALIZAÇÃO: Estratificação de risco

A decisão relativa ao início da terapia com medicamentos anti-hipertensivos e a estratégia terapêutica deve não só ter em conta o nível de tensão arterial, mas muito significativamente o risco cardiovascular global individual do paciente. Os factores de risco cardiovascular conhecidos, tais como idade, estado tabágico, circunferência abdominal ou índice de massa corporal, níveis de açúcar no sangue e colesterol e falta de exercício estão incluídos na determinação deste risco individual. Com pontuações de risco correspondentes, tais como o Euro-SCORE [5], o risco cardiovascular individual pode ser estimado tendo em conta estes parâmetros. Apesar de serem fáceis de usar, estas pontuações têm uma grande desvantagem: não incluem os danos subclínicos de órgãos finais existentes ou a presença de doenças manifestas na avaliação do risco (Tab. 2).

Por exemplo, a hipertrofia ventricular esquerda, que é relativamente fácil de detectar por ECG ou ecocardiografia, representa tanto o dano do órgão final como um factor de risco independente e forte para a morbilidade e mortalidade cardiovascular [6]. O mesmo se aplica à restrição da função renal, que pode ser muito bem estimada com a ajuda de uma determinação de creatinina, bem como para a microalbuminúria, que pode ser fácil e fiavelmente detectada na prática clínica [7]. Devido à muito boa relação custo-eficácia, em termos de melhor estratificação do risco e implicações para a escolha do medicamento anti-hipertensivo mais apropriado, pelo menos a procura do dano orgânico final acima mencionado deve ser parte integrante do trabalho de rotina do paciente com hipertensão arterial. Outras constelações que estão associadas a um risco cardiovascular elevado a muito elevado e que podem ser diagnosticadas de forma rentável na prática clínica estão resumidas no Quadro 3. Além disso, existem naturalmente outros métodos, geralmente muito mais caros, para a estratificação do risco cardiovascular, tais como a pontuação de cálcio coronário, medições da função endotelial ou a RM para a detecção de lacunas cerebrais ou “lesões de matéria branca”. No entanto, estes procedimentos são actualmente recomendados apenas para questões específicas [1].

ACTUALIZAÇÃO: Terapia anti-hipertensiva [1]

Aspectos gerais: Além disso, as modificações do estilo de vida (“LSM”) não são apenas a base para a prevenção mas também para a terapia do paciente com hipertensão arterial. Estas mudanças de estilo de vida incluem, por exemplo, a restrição do consumo diário de sal a 5-6 g, o controlo do peso corporal, exercício regular e não fumar. Para doentes em risco baixo a moderado, estas medidas podem ser experimentadas durante alguns meses. Se não houver sucesso, contudo, uma terapia com medicamentos deve ser iniciada rapidamente.

Terapia medicamentosa: Uma vez que vários estudos clínicos e meta-análises demonstraram que, no que diz respeito ao prognóstico do paciente, é sobretudo a redução da pressão arterial que é decisiva, as novas directrizes já não contêm uma hierarquia de medicamentos preferidos (ou seja, medicamentos de primeira, segunda ou terceira escolha) no que diz respeito à monoterapia inicial. As principais classes de medicamentos têm efeitos semelhantes na redução de eventos cardiovasculares, pelo que os inibidores da ECA (ACEI), bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores beta (BB), antagonistas do cálcio (CAA) e diuréticos (Diur) podem ser prescritos igualmente. No entanto, se o paciente já tiver lesões de órgãos terminais ou doença cardiovascular ou renal manifesta, a escolha da classe de medicamentos deve basear-se nas comorbilidades existentes (Quadro 4).

A maioria dos pacientes precisa de mais do que um medicamento para atingir os valores-alvo da tensão arterial. A importância da terapia combinada foi novamente realçada nas novas directrizes, o que se reflecte, entre outras coisas, na recomendação de começar principalmente com a terapia combinada em casos de alto risco cardiovascular ou valores de pressão arterial inicialmente significativamente elevados. Neste contexto, certas combinações, tais como a combinação de ACEI com ARB, devem ser evitadas devido à falta de benefícios adicionais com uma maior taxa de efeitos secundários. As combinações actualmente recomendadas e o algoritmo de tratamento recomendado estão resumidos nas figuras 2 e 3 .

Terapia para hipertensão arterial normal? A recomendação anterior de iniciar uma terapia anti-hipertensiva de alto a muito alto risco cardiovascular e valores de tensão arterial normais elevados (130-139/85-89 mmHg) baseava-se em provas bastante fracas. Uma reavaliação dos dados existentes levou a que as novas directrizes europeias já não recomendassem a terapia nesta gama de tensão arterial. No entanto, estes pacientes devem continuar a ser acompanhados de perto.

Terapia em pacientes jovens e idosos com hipertensão arterial: Em pacientes jovens, não é raro encontrar valores isolados de tensão arterial sistólica elevada. Até à data, não há provas claras de que estes pacientes beneficiem significativamente da terapia anti-hipertensiva, nem de que estes pacientes desenvolvam hipertensão arterial manifesta ao longo do tempo. No entanto, estes pacientes devem ser aconselhados sobre mudanças de estilo de vida e acompanhados de perto.

No outro extremo do espectro etário, a terapia anti-hipertensiva pode reduzir significativamente os eventos cardiovasculares, especialmente a insuficiência cardíaca e o AVC. Vários estudos mostraram efeitos benéficos para Diur, CAA, ACEI e ARB. Diur e CAA demonstraram ser eficazes na hipertensão sistólica isolada, o que é muito comum nos idosos [1].

ACTUALIZAÇÃO: Valores de tensão arterial alvo

As reavaliações e revalorizações relevantes do As alterações em relação às directrizes anteriores incluem a decisão de recomendar uma tensão arterial sistólica de 140 mmHg como alvo para (quase) todos os pacientes. Anteriormente, recomendava-se 140/90 mmHg como alvo para pacientes com risco cardiovascular baixo e moderado, mas era dado um alvo de pressão arterial de 130/80 mmHg para pacientes de alto risco. Para pessoas com mais de 80 anos, uma tensão arterial sistólica alvo de menos de 160 mmHg pode ser suficiente.

Os resultados do estudo ACCORD têm contribuído significativamente para esta reavaliação [8]. Segundo este estudo, a terapia agressiva anti-hipertensiva não foi capaz de reduzir o risco de doença cardiovascular em pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Em vez disso, o número de pacientes com uma queda na taxa de filtração glomerular duplicou para menos de 30 ml/min/1,73 m2, o que corresponde a um grave comprometimento da função renal.

ACTUALIZAÇÃO: Hipertensão resistente ao tratamento e novas formas de terapia

A hipertensão resistente ao tratamento é definida como uma forma de hipertensão que não é controlada apesar das mudanças de estilo de vida e terapia com um diurético e pelo menos dois outros medicamentos anti-hipertensivos de outras classes de substâncias em doses adequadas. A hipertensão resistente ao tratamento pode ser uma expressão de problemas associados ao estilo de vida, uso crónico de substâncias que aumentam a tensão arterial, formas secundárias de hipertensão, síndrome da apneia obstrutiva do sono, mas também uma expressão de danos de órgãos finais anteriormente não detectados – como a insuficiência renal – que conduz a uma tensão arterial elevada. Nesta situação observaram-se bons efeitos de diminuição da pressão arterial com a utilização de antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM; espironolactona, eplerenona), doxazosina, um aumento da dose de diuréticos ou com a utilização de diuréticos de laço [9].

Novos métodos de tratamento da hipertensão refratária – sobretudo a denervação renal como a inovação mais importante no campo da terapia anti-hipertensiva (cf. artigo do Dr. Ewen et al., p. 10 e seguintes) – estão actualmente a espalhar-se a um ritmo acelerado. Estudos realizados até à data mostram resultados promissores em termos de redução da pressão arterial [1, 10]. No entanto, ainda faltam estudos a longo prazo sobre segurança e eficácia em comparação com a melhor terapia medicamentosa possível. Além disso, ainda não se sabe se os novos procedimentos técnicos podem reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular.

PD Thomas Dieterle, MD

Literatura:

1. A Task Force para a gestão da hipertensão arterial da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). 2013 Orientações ESH/ESC para a gestão da hipertensão arterial. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
2. Lovibond K, et al: Lancet 2011; 378: 1219-1230.
3. Nielsen M, et al: Benefits of implementing the primary care patient-centred medical home: a review of cost and quality results 2012. www.healthtransformation.ohio.gov. Último acesso: 14/09/2013.
4. Fagard RH, et al: J Hypertens 2007; 25: 2193-2198.
5. Graham I, et al: Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414.
6. Bombelli et al: J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.
7. Ninomiya T, et al: J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1813-1821.
8. O Grupo de Estudo ACCORD: NEJM 2010; 362: 1575-1585.
9. Volpe M, et al: Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 811-820.
10. Schmieder R, et al: J Hypertens 2012; 30: 837-841.

CARDIOVASC 2013; N.º 5: 4-8