No que diz respeito a cursos severos e fatais, o SARS-CoV-2 quase perdeu o seu terror em 2022. Isto apesar de o número de infecções ainda ser elevado e muito provavelmente continuará a aumentar durante a estação fria. Pode a COVID-19 já ser realmente considerada uma infecção viral “convencional” para a maioria da população? Um perito deu uma antevisão do que procurar nos meses de Inverno de 2022/2023.
Nopassado recente, BA.5 deslocou BA.2, a variante ómicron que prevaleceu desde o início do ano. Um olhar para outros países, contudo, faz parecer possível que a própria BA.5 seja em breve deslocada: Na Índia, a variante 2,75 da estirpe BA.2 tem crescido fortemente e já deslocou a BA.5. A Dinamarca, os EUA e o Reino Unido – todos os países cujo desenvolvimento até à data é comparável ao da Suíça – registaram um aumento de BA.4.6. Isto ainda se encontra actualmente na faixa dos 5%, mas os especialistas esperam que BA.4.6 se torne a variante predominante aqui. Na Austrália, BA.2.75 já deslocou BA.4.6. “Em tudo isto, contudo, também se deve ter em conta que o número de testes caiu drasticamente em todo o lado”, observou o Prof. Dr. Huldrych Günthard, Clínica de Doenças Infecciosas e Higiene Hospitalar do Hospital Universitário de Zurique.
Segundo o Prof. Günthard, os números da Índia sugerem que a variante BA.2.75 não parece ser mais perigosa do que as anteriores variantes omicron. Também nada foi relatado pelo BA.4.6 a este respeito. “As vacinas ainda são eficazes contra cursos severos. No entanto, não são uma grande ajuda na prevenção da infecção. Se as vacinas híbridas irão mudar alguma coisa a este respeito não pode ser dito neste momento, porque estas foram desenvolvidas contra BA.1, enquanto que agora estamos a lidar com variantes completamente diferentes”.
O que é que isto significa para o futuro? O Prof. Günthard apresentou vários modelos que poderão tornar-se realidade nos próximos meses – sempre excluindo doentes de alto risco, por exemplo, sob imunossupressão ou de idade avançada, uma vez que nunca serão capazes de construir o mesmo nível de imunidade que a população normal.
Possíveis cenários
O cenário 1 é o caso ideal que se espera como profissional médico: uma 6ª vaga actual, que sob a variante BA.5 prevalecente será a última grande vaga na Suíça. Em vez disso, as ondas serão muito mais lisonjeiras no futuro porque existe agora uma imunidade populacional muito boa, uma vez que muitos estão vacinados a dobrar, triplicar ou quadruplicar e muitas vezes já tiveram também uma infecção por BA.1, BA.2 ou BA.5.
Cenário 2: Uma nova variante de Omikron está a chegar. Tal como descrito no início, do ponto de vista dos peritos parece mais provável que a variante BA.2.75 ou BA.4.6 prevaleça a médio prazo. Estas duas variantes não parecem ser clinicamente mais agressivas do que as anteriores variantes omicron. De acordo com o Prof. Günthard, uma epidemia com BA.2.75 ou BA.4.6 poderia, portanto, proceder de uma forma semelhante à de BA.2 ou BA.5.
Cenário 3: Uma “Variante de Preocupação” (COV) anteriormente desconhecida poderia alastrar. Cursos mais agressivos, constantes ou mais suaves da doença seriam igualmente concebíveis. “Em geral, vimos que após Delta ou após a vacinação, os cursos da doença se tornaram mais suaves. Não houve aumento da patogenicidade”. De acordo com o Prof. Günthard, a esperança de cursos mais suaves no futuro é, portanto, bastante justificada.
Cenário 4: COVs diferentes poderiam alternar ou circular simultaneamente, análogos, por exemplo, aos 4 coronavírus humanos OC43, HKU1, NP63 e 229E em circulação. A questão aqui seria quantas iterações, ou seja, ondas ou novas variantes, serão necessárias até chegarmos a este ponto ou se lá chegaremos de todo.
Opções terapêuticas
Para além das precauções gerais, tais como manter a distância e usar uma máscara, a vacinação continua a ser a principal arma para prevenir um curso severo da doença. Günthard citou números da FOPH segundo os quais, na quarta vaga, em meados de 2021, praticamente apenas pacientes não vacinados com infecção por COVID-19 teriam ainda de ser admitidos como pacientes internados (Fig. 1). No que diz respeito ao primeiro reforço, um estudo israelita mostrou que houve menos hospitalizações, menos cursos de doenças graves e menos mortes [1]. Para o segundo impulsionador, o perito teria desejado que tivesse sido anunciado mais fortemente em público, uma vez que outra redução de 3,5 a 4 vezes na mortalidade foi provada para pessoas com mais de 60 anos de idade [2]. “Em Zurique, na 6ª onda , vimos alguns doentes infectados mais velhos no hospital que tiveram o primeiro reforço e tiveram febre e fraqueza, mas nenhuma pneumonia COVID. No entanto, nem uma única pessoa apresentou tais sintomas que também tivesse o segundo impulsionador”, diz o Prof Günthard.
Além disso, os doentes em risco devem receber tratamento antiviral desde cedo. As opções terapêuticas estão agora disponíveis:
- Imunização passiva ambulatória para os imunossuprimidos severamente: tixagevimab e cilgavimab, 2× i.v./ano, a chamada profilaxia pré-exposição, PreP.
- Terapias no hospital (para a pneumonia por COVID): Remdesivir, dexametasona, Clexane, tocilizumab, baricitinibe, por vezes também nirmatrelvir + ritonavir em doentes severamente imunodeprimidos, embora não aprovados para tal; adicionalmente tixagevimab e cilgavimab.
Um estudo com tixagevimab e cilgavimab em doentes hospitalizados [3] mostrou uma redução de 30% na mortalidade neste grupo em relação ao placebo.
Günthard respondeu à questão de saber se o nirmatrelvir + ritonavir também tem um efeito nos doentes vacinados com um inequívoco sim: Num outro estudo, foi alcançada uma redução relativa do risco de 45% nos doentes que tomaram nirmatrelvir + ritonavir para um resultado primário que consiste em visitas às urgências, cursos severos/hospitalizações e morte contra um grupo de doentes vacinados sem administração de nirmatrelvir + ritonavir [4]. “Não se deve, portanto, ser demasiado restritivo com a utilização de nirmatrelvir + ritonavir, especialmente com pacientes mais velhos e de alto risco, mesmo que já tenham sido vacinados”, conclui o Prof.
Fonte: WebUp Expert Forum “Update Infectiology”, palestra “Covid – what awaits us in autumn 2022?”, 23.08.2022.
Literatura:
- Barda N, Dagan N, Cohen C, et al: Effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine for preventing severe outcomes in Israel: an observational study. Lancet 2021; 398: 2093-2100; doi: 10.1016/S0140-6736(21)02249-2.
- Bar-On YM, Goldberg Y, Mandel M, et al: Protecção por uma Quarta Dose de BNT162b2 contra Omicron em Israel. N Engl J Med 2022; 386: 1712-1720; doi: 10.1056/NEJMoa2201570.
- ACTIV-3-Therapeutics for Inpatients with COVID-19 (TICO) Study Group, et al: Tixagevimab-cilgavimab para tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19: um ensaio aleatório, duplo-cego, fase 3. Lancet Respir Med 2022; 10: 972-984; doi: 10.1016/S2213-2600(22)00215-6.
- Ganatra S, Dani SS, Ahmad J, et al: Oral nirmatrelvir and ritonavir in non-hospitalized vacinated patients with Covid-19. Clin Infect Dis 2022; Online ahead of print; doi: 10.1093/cid/ciac673.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(10): 38-39
