O que o GP deve saber sobre halitose

As causas mais comuns de halitose são o revestimento da língua ou a gengivite. As terapias de coberturas e cegas geralmente levam ao fracasso, razão pela qual o tratamento deve ser estritamente relacionado com a causa.

Devido à crescente presença dos meios de comunicação e a um aumento dos estudos científicos, o tema tabu do mau hálito tornou-se nos últimos anos o foco dos pacientes e dos médicos. No entanto, a halitose continua a ser um problema generalizado. Cerca de 10-40% da população sofre de halitose pelo menos em parte do tempo [1,2,3]. Antes de os doentes visitarem uma consulta profissional de halitose, mais de metade já consultou um ou mais médicos [4]. Isto mostra que na prática existe uma certa impotência em lidar com tais pacientes. Muitas vezes, as terapias de cobertor são realizadas sem sucesso, o que leva muito tempo e custos e, em última análise, leva à frustração do paciente e do médico. Não é raro realizar endoscopias e amigdalectomias gastrointestinais ou receitar um antibiótico, tudo sem sucesso. Muitos doentes sofrem de halitose durante vários anos, o que se torna uma carga psicológica crescente e pode reduzir grandemente a qualidade de vida das pessoas afectadas [4].

Este artigo fornece uma visão geral do complexo tema da halitose. Para uma visão mais profunda, é feita referência, neste ponto, ao livro “Halitose. Tratamento profissional do mau hálito na prática dentária” [5].

Diferenciações terminológicas

A halitose deriva da palavra latina halitus (sopro, névoa) e descreve um ar respiratório de cheiro desagradável, independente do local de origem. Termos utilizados sinonimamente como halitose ou foeter ex ore referem-se apenas a casos com uma causa na cavidade oral. A fim de incluir todos os quadros clínicos na medida do possível, apenas o termo halitose deve ser utilizado hoje em dia. Dependendo da origem, é feita uma distinção entre halitose intra-oral e extra-oral. Para além desta halitose genuína, há também halitose induzida psicologicamente (pseudohalitose/halitofobia). O paciente descreve um cheiro desagradável, que não pode ser confirmado nem objectivamente nem com instrumentos de medição. Os pacientes com pseudohalitose, ao contrário dos pacientes com halitofobia, podem ser convencidos de que a halitose não está presente através de diagnóstico e educação apropriados. A halitose transitória é causada por alimentos tais como cebola ou alho [6] (Quadro 1).

Causas localizadas na sua maioria na cavidade oral

Vários estudos mostraram que a fonte do odor desagradável reside na cavidade oral em cerca de 80-90% [4,7]. Como mais de metade das bactérias orais são localizadas na superfície da língua, o dorso da língua em combinação com o revestimento da língua (Fig. 1) é a causa mais comum de halitose. Bactérias Gram-negativas, anaeróbias, que residem nas microfissuras e fendas do epitélio da língua protegidas contra o oxigénio, metabolizam material orgânico da saliva, resíduos alimentares e células epiteliais esfoliadas. As proteínas com aminoácidos contendo enxofre (por exemplo, cisteína, cistina e metionina) são convertidas em compostos de enxofre voláteis (VSCs) e entram no ar que respiramos. Na halitose, o sulfureto de hidrogénio, o metil mercaptan e o dimetil sulfureto um pouco menos volátil desempenham um papel [8]. As bactérias especiais são também responsáveis pela inflamação das gengivas (gengivite) e do periodonto (periodontite marginalis), que, para além de uma higiene oral e dentadura deficiente e infecções locais, são outras possíveis causas orais [4,5,7].

Contrariamente à opinião ainda generalizada, as causas fora da cavidade oral são bastante raras, sendo responsáveis por cerca de 5% dos casos [4,7]. Estes encontram-se mais frequentemente na zona do ouvido, nariz e garganta (por exemplo, tonsilite, sinusite maxilar), seguidos pelo tracto gastrointestinal (por exemplo, refluxo gastro-esofágico, diverticula). Doenças sistémicas, alterações metabólicas e hormonais, insuficiências hepáticas ou renais e doenças respiratórias também podem ser responsáveis por halitose [5]. Novas investigações encontraram provas de que um defeito genético no SELENBP1 pode levar a um odor corporal semelhante ao de um saco de cabina [9].

Os chamados co-factores também desempenham um papel importante, pois podem promover o desenvolvimento da halitose oral. A redução do fluxo salivar é o cofactor mais importante, para o qual existem muitas causas diferentes. Por exemplo, muitos pacientes tomam medicamentos que causam secura bucal como um efeito secundário. Isto altera não só a quantidade mas também a qualidade da saliva: torna-se mais viscosa e pegajosa. Numa cavidade oral seca, o efeito de enxaguamento e diluição da saliva é muito reduzido, o que promove a formação de biofilme. O fumo, o consumo de café e álcool, o baixo consumo diário de água, a respiração oral, uma dieta desequilibrada e um índice de massa corporal demasiado elevado ou demasiado baixo podem também promover o desenvolvimento da halitose [5].

Diagnóstico e conceito terapêutico num relance

Antes da consulta, o doente recebe um formulário de história médica de quatro páginas (www.andreas-filippi.ch). Isto serve como base para a discussão introdutória com o paciente e fornece informação sobre o tipo e frequência da halitose, auto-terapias já realizadas, bem como tratamentos por outros médicos e o nível de sofrimento. Com esta anamnese geral e especial, são também registados possíveis co-factores. Segue-se uma avaliação clínica com o objectivo de identificar locais de predilecção na cavidade oral. Segue-se uma inspecção dos tecidos moles orais e faríngeos (especialmente revestimento da língua, anel da faringe de Waldeyer, condutas excretoras das glândulas salivares). Os preenchimentos e restaurações dentárias, as condições periodontais e a higiene oral são também avaliados [4,5]. Se o doente se queixar de boca seca ou se isto puder ser confirmado durante o exame, é também realizado um teste de saliva (Saliva-Check ^BUFFER®, GC). Os exames microbiológicos, por outro lado, são raramente utilizados porque basicamente não têm influência sobre a terapia [5].

O diagnóstico da respiração é feito organolepticamente (com a ajuda do olfacto do praticante) e com instrumentos de medição [4-6, 10-12]. Durante a entrevista introdutória e o exame clínico, a gravidade da halitose é registada em função da distância do examinador ao doente (distância 1 m= grau 3, distância 30 cm = grau 2, distância 10 cm = grau 1) [4,5,12].

A medição instrumental é realizada com um monitor de sulfureto ^(HaliSens®, Al Analytical Innovations GmbH, Moosbach, Alemanha) (Fig. 2 e 3) e um cromatógrafo de gás (OralChroma™, Fa. Abilit, EUA). Isto objecta os sintomas de odor do doente e mostra a distribuição de compostos de enxofre voláteis [4,5,11,12].

Consoante a causa, o conceito de terapia individual é discutido com o paciente: As inflamações existentes das gengivas ou periodonto e lesões cariosas são tratadas, se necessário com apoio de higiene dentária. Se a parte de trás da língua for coberta com revestimento de língua, é efectuada uma limpeza profissional da língua com o aspirador de língua TS1 (TS Pro GmbH, Karlsruhe, Alemanha): O biofilme na superfície da língua é solto com uma pasta de língua e com os dois lados funcionais do aspirador de língua (lado da sesta e lado da sucção) e sugado [13] (Fig. 4a e 4b). Além disso, o paciente é introduzido na limpeza doméstica da língua com uma escova e pasta de língua como parte da rotina diária de higiene oral [4,5,12] (Fig. 5). Se estiverem presentes co-factores, estes são discutidos com o doente e, se possível, corrigidos. Se necessário, consultar o médico de família ou o médico assistente [4,5,12].

Se a causa da halitose estiver fora da cavidade oral ou se o paciente sofrer de halitofobia, é encaminhado para o especialista apropriado (especialista em ouvidos, nariz e garganta, internista, psicólogo/psiquiatra) [4,5].

Além disso, recomenda-se a aplicação Halitose [14]. Desta forma, o doente pode ler a informação recebida em paz. Para além de muitas fotografias, há também instruções em vídeo mostrando um autoteste fiável. Com um diário interactivo, o utilizador pode envolver-se ainda mais com o tema.

Conclusão

Não há tratamento de tamanho único para halitose. Apenas um procedimento estritamente relacionado com a causa conduz ao sucesso. O conceito terapêutico da consulta sobre halitose nas Clínicas Dentárias da Universidade UZB foi adaptado repetidamente ao longo de 16 anos, para que se pudesse alcançar um sucesso terapêutico consistentemente elevado de mais de 90%. Isto mostra que ninguém deve sofrer de halitose hoje em dia.

Literatura:

Miyazaki H, et al.: Correlação entre compostos voláteis de enxofre e certas medidas de saúde oral na população em geral. J Periodontol 1995; 66 (8): 679-684.
Loesche WJ, et al: Malodor oral nos idosos. In: Van Steenberghe D, Rosenberg M (eds). Mau hálito. Uma abordagem multidisciplinar. Leuven: Imprensa Universitária, 1996: 181-195.
Bornstein MM, et al: Prevalência de halitose na população da cidade de Berna, Suíça: um estudo comparando dados clínicos e auto-relatados. Eur J Oral Sci 2009; 117(3): 261-257.
Zürcher A, et al: Conclusões, diagnósticos e resultados de uma consulta sobre halitose ao longo de um período de sete anos. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2012; 122(3): 205-216.
Filippi A: Halitose. Berlim: Quintessenz, 2011.
Seemann R, et al.: A gestão da halitose pelo dentista geral – resultados de um workshop de consenso internacional. Swiss Dent J 2014; 124(11): 1205-1211.
Quirynen M, et al.: Características de 2000 pacientes que visitaram uma clínica de halitose. J Clin Periodontol 2009; 36(11): 970-795.
Tonzetich J: Produção e origem do malodor oral: uma revisão dos mecanismos e métodos de análise. J Periodontol 1977; 48(1): 13-20.
Pol A, et al: Mutações em SELENBP1, codificando uma nova metanethiol oxidase humana, causam halitose extra-oral. Nat Genet 2018; 50(1): 120-129.
Greenman J, et al: Avaliação organoléptica da halitose para profissionais de medicina dentária – recomendações gerais. J Breath Res 2014; 8(1): 017102.
Laleman I, et al: Avaliação instrumental da halitose para o dentista generalista. J Breath Res 2014; 8(1): 017103.
Schumacher MG, et al: Avaliação de uma consulta sobre halitose durante um período de onze anos. Swiss Dent J 2017; 127(10): 852-856.
Zürcher A, et al.: Um novo instrumento para a limpeza profissional da língua. Quintessenz 2016; 67(6): 729-733.
Filippi A: Aplicações de smartphones para dentistas. Swiss Dent J 2018; 128(3): 252.