No Update Refresher, uma palestra foi dedicada à COPD e ao enfisema. Foi demonstrado quais as questões que já devem ser esclarecidas na prática do médico de clínica geral e como o paciente pode ser apoiado especificamente em termos farmacológicos e com medidas de estilo de vida. Se os doentes com enfisema permanecerem sintomáticos apesar dos cuidados médicos ideais, a redução do volume pulmonar é uma possível opção de tratamento. Vários procedimentos endoscópicos tornaram-se aqui estabelecidos nos últimos anos.
Em particular, seis questões são importantes para o GP na COPD, diz Lukas Schlatter, MD, Prática Pulmonar Wohlen:
- O meu paciente tem realmente DPOC?
- Em caso afirmativo, qual é o fenótipo?
- O meu paciente (ainda) fuma?
- Ele está em movimento?
- Será que inspira? E em caso afirmativo, com que preparação e como?
- Será que precisamos dos serviços de um pneumologista?
Para esclarecer a primeira questão, é importante fazer um diagnóstico diferencial preciso, o que pode ser bastante desafiante. As principais descobertas da DPOC – tosse, expectoração, obstrução, dispneia e deficiência de O2 – abrem um grande campo de possíveis quadros clínicos. Exemplos incluem a asma brônquica, bronquiectasia ou insuficiência cardíaca em caso de tosse, expectoração e obstrução. Este último é também um importante diagnóstico diferencial em dispneia e deficiência de O2, tal como a hipertensão arterial pulmonar (HAP), doença arterial coronária ou distúrbios de ventilação.
Dependendo do fenótipo, são utilizadas diferentes substâncias activas e princípios. O quadro 1 fornece uma visão geral.
Cessação de fumo e exercício fazem sentido em qualquer altura
“Deixar de fumar não só reduz o risco de desenvolver DPOC em primeiro lugar, como é também a medida mais eficaz para todas as fases da doença que já se instalou”, disse o orador. “Isto atrasa o declínio do VEF1 e reduz significativamente a mortalidade, tanto a da própria COPD como a das comorbidades associadas [1–3]”. É importante abordar especificamente a cessação do tabagismo na consulta. Com um aconselhamento médico mínimo (“Fuma? Já pensou em deixar de fumar?”), de acordo com um estudo [4], já se atinge taxas de abstinência significativamente mais elevadas do que com a consulta padrão. Ainda mais eficaz é o aconselhamento intensivo, por exemplo, através do chamado “modelo de mudança de comportamento por etapas”, de acordo com Prochaska et al. Contudo, o maior efeito em termos de abstinência é alcançado através de aconselhamento intensivo combinado com farmacoterapia (por exemplo, Zyban® ou Champix®). O efeito impressionante de deixar de fumar pode ser complementado por actividade física. Também aqui, as provas são claras: o exercício reduz a mortalidade e o risco de exacerbações [5–7].
Inhalativa
A grande variedade de inaladores não torna a decisão terapêutica fácil. De acordo com a nova classificação multidimensional da COPD (chamada regra ABCD), são recomendadas diferentes terapias de primeira linha, dependendo da severidade:
- A: anticolinérgico de curta duração, se necessário, ou anticolinérgico de curta duração β-2-agonista, se necessário
- B: anticolinérgico de acção prolongada (LAMA) ou de acção prolongada β-2-agonista (LABA).
- C: corticosteróide inalado (ICS) + de acção prolongada β-2-agonista (LABA) ou anticolinérgico de acção prolongada (LAMA).
- D: corticosteróide inalado (ICS) + de acção prolongada β-2-agonista (LABA) ou anticolinérgico de acção prolongada (LAMA).
“As muitas opções alternativas (na primeira e segunda linha) tornam difícil a escolha da melhor terapia. Uma saída possível é a abordagem individual, como mostra a Tabela 1 “, aconselhou o Dr. Schlatter.
O paciente precisa de um pneumologista?
Os seguintes pontos podem ser facilmente realizados na prática do médico de família: fazer um diagnóstico, avaliar a gravidade, deixar de fumar, estabelecer inaladores, vacinar, promover actividade e acompanhamento. Optimamente, os sintomas podem ser controlados, as exacerbações podem ser evitadas e o curso estabiliza-se. Aumento da qualidade de vida e do desempenho.
Contudo, se o paciente ainda estiver doente após todas estas medidas, um conselho pneumológico deve ser considerado em qualquer caso, o que permitirá exames e terapias adicionais específicas (por exemplo, terapia de enfisema, transplante).
Tratamento de enfisema
O Dr Peter Grendelmeier, Médico Sénior de Pneumologia do Hospital Universitário de Basileia, falou sobre uma destas terapias, nomeadamente a redução do volume pulmonar. Esta terapia é principalmente adequada para os chamados “puffer rosados” – tipicamente doentes com enfisema com marcada dispneia e tosse irritável seca. “O que procuramos são sinais de excesso de inflação”, diz o Dr. Grendelmeier. Na pletismografia corporal, isto é demonstrado por um aumento do volume residual (RV) ou um aumento da relação entre o volume residual e a capacidade pulmonar total (TLC): Em pulmões normais, a capacidade vital é de cerca de 65% e o volume residual é de 35% – em pulmões sobreinsuflados, os valores podem ser de cerca de 50% a 50%.
Redução do volume pulmonar cirúrgico: O grande estudo NETT [8] de 2003 mostrou que a redução do volume pulmonar cirúrgico beneficiou especificamente os pacientes que tinham enfisema predominantemente do lóbulo superior e baixa capacidade de exercício de base. Aqui, o risco de mortalidade foi significativamente reduzido. Em contraste, as pessoas sem enfisema do lobo superior e com elevada capacidade de exercício que tinham sido submetidas a cirurgia tinham uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada do que o grupo de comparação com a terapia medicamentosa. Especificamente, os indivíduos com FEV1 <20% alvo e capacidade de difusão de CO (DLCO) <20% alvo ou enfisema homogéneo também realizaram significativamente pior com cirurgia do que o grupo de controlo não operado. As oportunidades e os riscos de redução do volume pulmonar cirúrgico são mostrados no quadro 2.
Redução do volume pulmonar endoscópico: Com novas técnicas, tais como válvulas, bobinas ou stents, colocou-se a questão de saber se um bisturi é realmente necessário para a redução do volume pulmonar ou se um endoscópio é suficiente. Na área das bobinas, um estudo de 2012 [9] mostrou que o teste de caminhada de 6 minutos e a qualidade de vida relacionada com a doença em particular pode ser significativamente melhorada. Os efeitos secundários possivelmente associados ao procedimento ou dispositivo incluíam pneumotórax, pneumonia, exacerbações, dores no peito, e (mais frequentemente) hemoptise leve <5 ml até 30 dias após a cirurgia. Depois deste mês, a pneumonia e as exacerbações da DPOC foram as mais comuns. Os efeitos secundários eram reversíveis sob medidas de cuidados padrão.
Selecção de pacientes
Segundo o Dr. Grendelmeier, a decisão sobre a possibilidade e o tipo de redução do volume pulmonar deve ser tomada numa base interdisciplinar. As seguintes perguntas, por exemplo, podem ser usadas para seleccionar pacientes:
- O doente está a ser anticoagulado?
- Existe ventilação colateral?
- Que comorbidades existem?
- Por exemplo, existe hipertensão pulmonar?
- É uma redução do volume pulmonar cirúrgico de st. n.?
- É um enfisema grave com tecido em falta?
- É um enfisema homogéneo?
- E quanto à reversibilidade da terapia?
Dependendo de a resposta a estas perguntas ser sim ou não, será realizada uma redução do volume pulmonar cirúrgico, uma redução endoscópica do volume pulmonar ou uma redução do volume pulmonar nula. “Por uma questão de princípio, a redução deve ser considerada para “puffers cor-de-rosa” após terapia máxima ou óptima (farmacológica, oxigénio doméstico, reabilitação) que têm um volume residual de >175% alvo e COPD GOLD fase III/IV”, concluiu o orador.
Fonte: “Diagnóstico e opções de tratamento para DPOC e enfisema”, palestra na Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de Junho de 2015, Zurique
Literatura:
- Anthonisen NR, et al: Efeitos da intervenção do fumo e da utilização de um broncodilatador anticolinérgico inalado sobre a taxa de declínio do VEF1. O Estudo da Saúde Pulmonar. JAMA 1994, 16 de Novembro; 272(19): 1497-1505.
- Anthonisen NR1, Connett JE, Murray RP: Tabagismo e função pulmonar dos participantes do Estudo de Saúde Pulmonar após 11 anos. Am J Respir Crit Care Med 2002 Set 1; 166(5): 675-679.
- Anthonisen NR, et al: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005 Fev 15; 142(4): 233-239.
- Hoogendoorn M, et al: Eficácia a longo prazo e relação custo-eficácia das intervenções de cessação do tabagismo em doentes com DPOC. Tórax 2010 Ago; 65(8): 711-718.
- Garcia-Aymerich J, et al: A actividade física regular reduz a admissão hospitalar e a mortalidade na doença pulmonar obstrutiva crónica: um estudo de coorte de base populacional. Tórax 2006 Set; 61(9): 772-778.
- Waschki B, et al: A actividade física é o preditor mais forte de mortalidade por todas as causas em doentes com DPOC: um estudo de coorte prospectivo. Peito 2011 Ago; 140(2): 331-342.
- Gimeno-Santos E, et al: Determinantes e resultados da actividade física em doentes com DPOC: uma revisão sistemática. Tórax 2014 Ago; 69(8): 731-739.
- Fishman A, et al: Um ensaio aleatório comparando a cirurgia de redução do volume pulmonar com a terapia médica para o enfisema grave. N Engl J Med 2003 22 de Maio; 348(21): 2059-2073.
- Slebos DJ, et al: Tratamento broncoscópico da bobina de redução do volume pulmonar de pacientes com enfisema grave heterogéneo. Peito 2012 Set; 142(3): 574-582.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(10): 33-25
