Várias listas fornecem informações sobre substâncias potencialmente sensíveis na população geriátrica. Independentemente disto, é indicada uma revisão regular da indicação, dosagem, forma de dosagem e risco/benefício dos medicamentos.
Uma parte considerável da clientela do GP pertence ao segmento dos 65+. O número de doentes idosos continuará a crescer durante pelo menos 30 anos, em consonância com as tendências demográficas conhecidas. As pessoas são consideradas “multimórbidas” se – dependendo da fonte – tiverem pelo menos três entidades da doença relevantes. É bem conhecido que o número de doenças e manifestações clínicas aumenta com o número de medicamentos prescritos (cerca de três substâncias por doença) – ao mesmo tempo, várias agências de prescrição (médicos de clínica geral, especialistas, hospitais) estão normalmente envolvidas, o que pode criar problemas de interface adicionais. Uma grande proporção dos maiores de 65 anos toma mais de cinco medicamentos ao mesmo tempo; nas instituições de enfermagem o número é um pouco mais elevado. Neste contexto, deve também notar-se que para um grande número de medicamentos não existem estudos sobre a sua utilização em pessoas idosas ou com outros medicamentos existentes (estas circunstâncias são regularmente consideradas como critérios de exclusão).
No entanto, deve também notar-se que quaisquer riscos não devem estar exclusivamente ligados ao aumento da idade, uma vez que há – também cada vez mais – pessoas idosas que são extremamente activas tanto física como mentalmente. A utilização de medicamentos deve ser adaptada de acordo com a funcionalidade específica do indivíduo.
Substâncias farmacológicas potencialmente arriscadas
As substâncias farmacológicas potencialmente arriscadas para pessoas idosas foram há muito identificadas e registadas em listas correspondentes, tais como a Lista de Cervejas (EUA) [1], Lista Priscus (Alemanha) [2], nos Critérios STOPP/START (Irlanda) [3] ou no sistema FORTA (Alemanha/Áustria) [4]. O trabalho político de Garfinkel et al. [5] mostra que com a aplicação de um bom algoritmo, um número surpreendentemente grande de medicamentos (cerca de 50%) pode ser omitido sem consequências negativas, especialmente para os doentes de uma instituição.
Em parte, as listas não só fornecem uma visão geral das substâncias que devem ser melhor evitadas, mas também encorajam a utilização bem fundamentada de certas preparações em situações clínicas definidas (o que fazer e o que não fazer). Os resultados e o conteúdo das listas e recomendações há muito que se encontram em várias directrizes sobre medicação para pessoas idosas em países anglo-saxónicos e germanófonos [6–8].
As recomendações destes “sistemas” não raras vezes contrariam os tratamentos conformes com as directrizes dos pacientes mais jovens (na sua maioria relacionados com a especialidade). É importante notar que as directrizes não são “regulamentos” que têm de ser cumpridos; por conseguinte, devem ser possíveis ajustamentos e alterações.
É necessário ter cuidado aqui no consultório do GP e em casa
O quadro 1 contém uma selecção de substâncias que só devem ser utilizadas com precaução ou, melhor ainda, não são utilizadas (todas elas aparecem nas listas já mencionadas). A lista é influenciada pela minha experiência pessoal até agora e contém principalmente substâncias activas que são susceptíveis de desempenhar um papel na prática de cuidados primários e/ou em instituições para os idosos. As recomendações baseiam-se ou em reacções adversas de drogas directamente previstas e/ou num elevado potencial de interacção.
As substâncias mencionadas como alternativas têm também efeitos secundários. O agravamento da função renal com o aumento da idade deve ser tido em conta (o GFR de acordo com Cockcroft-Gault, ferramentas em linha simples disponíveis, podem ser bem utilizadas na prática e em casa). Importantes são as possíveis perturbações electrolíticas sob terapia com diuréticos ou antidepressivos. As pessoas com doença de Parkinson são particularmente vulneráveis aos medicamentos de acção central, especialmente aos antipsicóticos clássicos/típicos (indicação cautelosa, dosagem baixa e, em caso de dúvida, consulta de psiquiatria/neurologia geriátrica).
Vale a pena verificar, em princípio, se um medicamento é indicado e, em caso afirmativo, se é correctamente doseado e prescrito numa forma galénica adequada para o paciente. Neste contexto, o esquema de decisão de Boas Práticas Geriátricas Paliativas foi originalmente desenvolvido por Garfinkel et al. e encontrou o seu caminho em muitas recomendações actuais de uma forma adaptada (Fig. 1) [9].
O tratamento medicamentoso da população vulnerável de residentes muito idosos e ao mesmo tempo multimórbidos de instituições de velhice representa um desafio especial (e valeria mesmo a pena um artigo separado). Os problemas são quase sempre inicialmente de natureza logística, tais como os processos completamente diferentes das operações institucionais e práticas, avaliação da informação fornecida pelos enfermeiros, geralmente por telefone, sob pressão de tempo, geralmente impossibilidade de uma presença rápida no local devido a práticas sobrecarregadas, etc. As listas de medicamentos tornam-se rapidamente mais longas do que o desejado devido à incidência normalmente elevada de queixas e queixas, especialmente no caso de sintomas de acompanhamento psiquiátrico de pessoas que sofrem de demência, que constituem a maioria dos residentes das nossas instituições para os idosos.
Uma revisão sistemática das listas de medicamentos pode ser útil (por exemplo, agendar uma “visita de medicação” especial em casa). Depois de uma nova substância ter sido utilizada, o feedback sobre tolerabilidade/eficácia deve ser recebido dentro de um período de tempo definido para que os ajustamentos possam ser feitos ou interrompidos atempadamente – um ponto central de cooperação entre a instituição e o consultório médico e uma das garantias de que as listas de medicamentos permanecem tão curtas quanto possível.
Mas: No final, não se trata apenas de eliminar o maior número possível de medicamentos. Em certas situações, uma substância adicional é definitivamente indicada e também deve ser utilizada se for de benefício predominante para o paciente. É muitas vezes possível substituir uma droga indicada mas arriscada por outra mais bem tolerada.
Em conclusão
As terapias geralmente estabelecidas devem também ser questionadas na sua utilização, especialmente para os muito idosos. Exemplo: Os beta-bloqueadores utilizados rotineiramente após o enfarte do miocárdio reduzem a mortalidade em cerca de 25%, mas os não raros efeitos secundários adversos, tais como mal-estar, palpitações, náuseas e tonturas, podem anular o efeito positivo ao prejudicarem a qualidade da vida quotidiana. Há dados que os beta-bloqueadores podem exacerbar a deficiência cognitiva e funcional pré-existente [10], o que é consistente com a minha experiência clínica nos últimos anos.
Mensagens Take-Home
- As directrizes não são regras rígidas.
- As substâncias menos adequadas podem ser encontradas na lista Beers (EUA), na lista PRISCUS (Alemanha), nos critérios STOP/START (Irlanda) ou no sistema FORTA (Alemanha/Áustria).
- Deve haver uma revisão regular da indicação, dosagem, forma de dosagem e risco/benefício (algoritmo GPGP).
- Recomenda-se uma prática de feedback definida para os novos medicamentos utilizados em casa.
Literatura:
- Painel de peritos da American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012 Abr; 60(4): 616-631.
- Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Medicamentos potencialmente inapropriados nos idosos: a lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010 Ago; 107(31-32): 543-551.
- O’Mahony D, et al: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Ageing 2015 Mar; 44(2): 213-218.
- Pazan F, et al: The FORTA (Fit fOR The Aged) List 2015: Update of a Validated Clinical Tool for Improved Pharmacotherapy in the Elderly. Envelhecimento da Droga 2016; 33(6): 447-449.
- Garfinkel D, Mangin D: Estudo de viabilidade de uma abordagem sistemática para a descontinuação de múltiplos medicamentos em adultos mais velhos: abordar a polifarmácia. Arch Intern Med 2010; 170: 1648-1654.
- Neuner-Jehle S, Krones T, Senn O: [Systematic elimination of prescribed medicines is acceptable and feasible among polymorbid family medicine patients]. Prática 2014; 103(6): 317-322.
- DEGAM: Guia do GP sobre multimedicação. Recomendações para a gestão da multimedicação em adultos e pacientes geriátricos. Actualizado em 2014.
- Beise U, et al: Medix-Guideline Medication Safety. Actualizado em 2016 Junho.
- A carta dos medicamentos: Um algoritmo para encurtar as listas de medicamentos, porque menos é mais. Documento da Web. 2010.
- Preso A: Notícias sobre medicamentos conhecidos em doentes idosos. Swiss Medical Forum 2018; 18(3): 46-48.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 23-25
