A incidência de tumores na zona da cabeça e pescoço está a aumentar. Isto é frequentemente causado por infecções com o vírus do papiloma humano 16 (HPV16). No entanto, o prognóstico dos pacientes com carcinomas associados ao HPV6- é significativamente melhor do que o prognóstico dos pacientes com tumores causados pelo abuso do álcool e do tabaco. Esta alteração da situação também alterou as exigências das terapias: são necessárias menos toxicidade e um melhor controlo do tumor. No Congresso ASCO deste ano em Chicago, oradores de renome forneceram informações sobre as tendências no rastreio e terapia de tumores na região da cabeça e pescoço.
Existem mais de 100 tipos diferentes de vírus do papiloma humano (HPV), dos quais cerca de uma dúzia são oncogénicos. Estes HPV são os principais responsáveis pelos cancros cervicais e genitais, e o HPV16 também causa cancros de cabeça e pescoço (HNC). A incidência de HNC associado ao HPV tem vindo a aumentar significativamente desde há vários anos: Nos EUA, o HNC associado ao HPV será em breve mais comum do que os carcinomas cervicais invasivos.
Os tumores associados ao HPV têm um melhor prognóstico
Stephen Schwartz, MD, Seattle, EUA, salientou na sua apresentação as diferenças entre HNC associado ao HPV e HNC que ocorrem independentemente do HPV (Tab. 1); a diferença mais importante é provavelmente o melhor prognóstico do HNC associado ao HPV.
A associação entre o HPV e melhores taxas de sobrevivência é muito forte, para todos os tratamentos aplicados. Levanta-se a questão de como esta “vantagem HPV” pode ser utilizada no cuidado dos pacientes. O objectivo é utilizar regimes terapêuticos menos tóxicos sem reduzir as hipóteses de sobrevivência dos doentes.
Estão actualmente em curso vários ensaios para testar regimes de tratamento em doentes com HNC associado ao HPV. No ensaio ECOG 1308, os pacientes foram tratados com radioterapia de dose baixa + cetuximab ou radioterapia de dose normal + cetuximab após a ressecção do tumor. No braço do estudo com a dose baixa de radiação (n=62), a sobrevivência global (OS) foi de 90%, a sobrevivência sem progressão (PFS) de 80%; no braço do estudo com a dose normal de radiação, a OS foi de 87%, PFS 65%. Noutros estudos, são investigadas diferentes terapias medicamentosas (cituximab vs. cisplatina), diferentes doses de radiação ou radiação mais quimioterapia vs. radiação sem quimioterapia.
A conclusão preliminar do orador:
- O HPV16 é uma causa de HNC.
- O HNC associado ao HPV é a forma mais comum de HNC nos EUA.
- Há provas de que a vacinação contra o HPV pode prevenir a infecção oral com HPV. Como médico, deve portanto encorajar os pacientes a trazerem os seus filhos ou netos para a clínica. Mandar vacinar os netos contra HPV.
- A infecção por HPV16 está associada a um melhor prognóstico do HNC.
- Há poucas provas de ensaios controlados aleatorizados de que o estado HPV16 de um paciente deva influenciar a escolha da terapia. Nos próximos anos, vários estudos clínicos fornecerão aqui mais provas. Há esperança de que os doentes com infecção por HNC com HPF16 possam ser tratados com toxicidade reduzida no futuro.
Carcinoma nasofaríngeo: o rastreio é útil na China?
Uma palestra de Anthony Tak Cheung Chan, MD, Hong Kong, apresentou os últimos resultados da investigação sobre o rastreio e terapia do carcinoma nasofaríngeo (NPC). O NPC é endémico no sul da China com uma incidência de até 30 /100 000 pessoas. Foram feitos progressos no tratamento de doenças localizadas nos últimos anos (5 anos de sobrevivência 80-90%), mas o NPC metastático ainda é, infelizmente, comum. No sul da China, o NPC é a sétima principal causa de morte. Mais de 90% de todos os NPC a nível mundial estão associados à infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) (caixa ). Estão a ser feitos grandes esforços para decifrar as ligações patogénicas entre a infecção por EBV e a carcinogénese, com o objectivo de melhorar o tratamento dos doentes afectados no futuro.
Uma vez que o diagnóstico precoce do NPC aumenta as taxas de sobrevivência, estão a ser testados diferentes métodos para o rastreio do NPC em doentes de alto risco. As análises serológicas EBV são menos adequadas para este fim, uma vez que os resultados falso-positivos são relativamente frequentes. Por esta razão, o rastreio é baseado no ADN EBV no plasma. O DNA EBV é um marcador sensível para NPC porque as células tumorais produzem continuamente DNA EBV e libertam-no para o plasma. Um estudo relacionado em Hong Kong com 1318 participantes mostrou um resultado de rastreio positivo (títulos de ADN EBV persistentemente elevados ou em ascensão durante várias semanas) em 96 (5,2%) indivíduos, e a endoscopia nasal subsequente detectou a fase inicial do NPC em três destes.
Para confirmar estes resultados, está agora a ser realizado um estudo muito maior com 20 000 participantes (homens entre os 40 e os 60 anos de idade). Se os seus títulos de ADN EBV forem persistentemente elevados a intervalos superiores a duas semanas, são submetidos a endoscopia nasal. Além disso, os homens preenchem questionários sobre a sua saúde geral e está previsto um acompanhamento por telefone durante dez anos. O estudo teve início em Julho de 2013. Até ao momento, foram recrutados 5000 participantes, 53 tinham títulos de DNA EBV persistentemente elevados. Verificou-se que dez participantes no estudo tinham NPC (8 fase I, 1 fase II, 1 fase III).
A terapia de um NPC depende do palco. Os tumores de fase I são geralmente tratados apenas com radiação, os tumores de fase II são tratados com radiação e/ou quimioterapia adicional, e os pacientes com tumores de fase III e tumores superiores recebem quimio-radioterapia. Ainda não é claro se os pacientes com fases tumorais mais elevadas podem beneficiar de quimioterapia adjuvante. Um estudo da China não demonstrou nenhum benefício de sobrevivência da quimioterapia adjuvante. Um objectivo de investigação seria identificar os doentes que correm um risco elevado de desenvolver metástases distantes e que, por conseguinte, poderiam beneficiar mais da quimioterapia adjuvante. A medição dos títulos de ADN EBV após quimio-radioterapia poderia eventualmente servir como marcador tumoral aqui. Um estudo mostrou que pacientes com títulos de DNA EBV persistentemente elevados (>500 cópias, indicando doença tumoral residual) 6 – 8 semanas após a quimio-radioterapia tiveram taxas de sobrevivência significativamente piores do que pacientes com um valor <500. Um ensaio da fase III está agora a ser conduzido em Hong Kong, no qual apenas pacientes com títulos de DNA EBV persistentemente elevados receberão quimioterapia adjuvante após a quimioterapia. Outros estudos estão a investigar vacinas contra o EBV para a terapia tumoral.
Tumores na orofaringe: Quais são os benefícios da microcirurgia?
Cerca de 13.000 casos de cancro orofaríngeo são diagnosticados anualmente nos EUA, disse John A. Ridge, MD, Philadephia, EUA, na sua apresentação. Cerca de um terço das doenças deve-se principalmente ao abuso do tabaco e do álcool; têm um mau prognóstico com uma sobrevivência livre de progressão de 45% durante 3 anos. Dois terços dos casos são causados por infecção por HPV. O prognóstico destes pacientes é significativamente melhor com uma sobrevida de 75% sem progressão de 3 anos. Estão disponíveis vários métodos de tratamento – só a ressecção tumoral e a radioterapia podem ter um efeito curativo. Ambos os métodos têm vantagens e desvantagens (Tab. 2).
No entanto, mesmo uma terapia bem sucedida deixa frequentemente o paciente com limitações cosméticas e funcionais significativas. Num esforço para tratar como conservador de órgãos o mais possível, o foco nos últimos anos tem sido principalmente nos métodos não cirúrgicos. Os efeitos secundários da radioterapia resp. de radioterapia e quimioterapia combinadas não são, contudo, insignificantes para os pacientes, e estas formas de terapia são frequentemente mal sucedidas em pacientes com tumores devido ao abuso de substâncias. Na procura de regimes de tratamento óptimos, dois “novos” objectivos não devem, portanto, ser esquecidos:
- Melhoria do controlo do tumor na doença HPV-negativa: aumento do controlo do tumor locorregional por ressecção; taxas de sobrevivência e resultado funcional comparáveis com a quimio-radioterapia.
- Em pacientes com tumores associados ao HPV, reduzir a toxicidade do tratamento sem reduzir a sobrevida: Reduzir as doses de quimioradioterapia; limitar o número de pacientes que necessitam de quimioradioterapia; avaliar as taxas de sobrevivência e o resultado funcional.
A microcirurgia transoral a laser (TLM) e a cirurgia transoral assistida por robôs (TORS) são dois métodos que podem ajudar a alcançar estes objectivos. Permitem a remoção do tumor pela boca sem danificar a mandíbula ou o aparelho de deglutição. Actualmente, existem apenas alguns pequenos estudos sobre TLM e TORS para a terapia de tumores orofaríngeos. Dois estudos mostram que a qualidade de vida e o resultado funcional são melhores após microcirurgia seguida de radioterapia do que após quimio-radioterapia combinada.
O TLM seguido de radioterapia pode também conseguir um bom controlo local do tumor (controlo local do tumor de 5 anos 92%, locoregionalmente 97%), o que se compara favoravelmente com o controlo conseguido por métodos de tratamento não cirúrgicos. A hemorragia é uma complicação importante. Uma revisão dos procedimentos de 2015 realizada por 45 cirurgiões enumera seis mortes, todas resultantes de hemorragias pós-operatórias. Vários estudos prospectivos estão actualmente em curso comparando métodos microcirúrgicos com abordagens de tratamento conservadoras – espera-se que estes estudos confirmem os bons resultados dos estudos preliminares. A conclusão do orador:
- A ressecção transoral de tumores orofaríngeos mostra bons a muito bons resultados oncológicos e funcionais quando o procedimento é realizado por um cirurgião experiente.
- A selecção óptima de indivíduos devidamente tratados pode eventualmente reduzir o número de pacientes que precisam de ser tratados com três modalidades.
- Os benefícios da ressecção transoral precisam de ser confirmados por estudos multicêntricos prospectivos.
Fonte: 50ª Reunião Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), 30 de Maio a 3 de Junho de 2014, Chicago
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(6): 20-22
ESPECIAL DO CONGRESSO 2014; 5(2): 27-29
