O regime de pensões suíço deve ser alterado?

O carcinoma cervical está em declínio acentuado nos países industrializados. O esfregaço citológico cervical contribuiu para isto. Contudo, o esfregaço cervical foi cada vez mais criticado. Com a detecção do ADN HPV, foi oferecido um método de rastreio adicional. No entanto, estudos mostram que não são os erros no esfregaço citológico, mas a não participação no programa de rastreio que é a razão mais importante pela qual o carcinoma cervical pode desenvolver-se sem ser detectado. Estudos independentes também mostram que a detecção de HPV não traz qualquer melhoria significativa. Por conseguinte, devem ser feitos esforços para incluir mais mulheres em situação de risco no programa de rastreio. Isto deve ser mais promissor do que testes de rastreio adicionais.

O rastreio ginecológico está firmemente estabelecido em todas as nações industrializadas. Uma parte essencial deste exame é o esfregaço citológico cervical (esfregaço PAP). O Papanicolau é saudado por alguns como o teste de cancro mais bem sucedido de sempre. A diminuição da incidência em 40-70% é citada como prova (Tab. 1) [1]. Estes são resultados aparentemente impressionantes.

Mas essa não é toda a verdade. Existem outras causas. Assim, uma melhor higiene, uma melhor consciência corporal, melhores cuidados médicos em geral, bem como a expansão da medicina preventiva em particular, são também parcialmente responsáveis pelo declínio. Isto é confirmado pelos números do Nordic Cancer Register, que mostram que o cancro do colo do útero diminuiu em todos os países nórdicos com e sem rastreio cervical (Quadro 2) [2, 3]. Por isso, devem existir outras razões.

Críticas ao esfregaço cervical

Nos últimos 30 anos, tem havido cada vez mais críticas ao esfregaço cervical. São discutidos os seguintes pontos de crítica:

O número de participantes
A baixa sensibilidade
O início ou o fim da provisão de pensão
O intervalo
Os resultados errados.

Afinal, é bem sabido que examinamos as mulheres erradas e que as examinamos com demasiada frequência. As mulheres socialmente fracas, mais velhas e idosas ficam longe do rastreio. Os epidemiologistas também nos dizem que um método de rastreio só é útil se pelo menos 80% das pessoas potencialmente afectadas estiverem incluídas no programa.

Que mulheres ainda hoje sofrem de carcinoma cervical? Várias publicações mostram que mais de 70% das mulheres que sofrem de carcinoma do colo do útero não participaram no programa de rastreio (Tab. 3) [4–9]. Assim, apenas uma pequena parte é devida a uma falha do sistema de pensões. O principal problema é a não-participação e não o programa de testes.

Teste HPV: teste do vírus bom, teste do cancro mau

Depois de Zur Hausen ter estabelecido ligações no desenvolvimento do carcinoma do colo do útero e, subsequentemente, ter tido êxito na detecção molecular da infecção por HPV, a discussão para optimizar o rastreio cervical foi reacendida [10]. No que diz respeito ao HPV, os seguintes factos devem ser tidos em conta:

Elevada prevalência, especialmente na faixa etária até aos 30 anos
Eliminação do vírus dentro de dez a catorze meses em cerca de 90% dos casos
O teste HPV é uma detecção fiável do HPV, mas se for positivo, a displasia ou carcinoma está presente em apenas um em cada dez casos.
Pelo contrário, se o teste HPV for negativo, a displasia ou carcinoma de grau mais elevado está praticamente excluída.
Imagem de uma “doença sexualmente transmissível” (ver declaração do actor Michael Douglas, Junho de 2013).

O teste HPV é assim um teste de vírus muito bom, mas um teste de cancro deficiente.

Os modelos de hoje

Hoje, vários modelos estão a ser discutidos [11, 12]:

Rastreio primário com teste PAP
Rastreio primário com teste HPV
Triagem primária HPV e teste PAP combinados.

No que respeita à frequência dos exames, estão em discussão períodos de um a dez anos. Ao avaliar qual é a melhor linha de acção, o adágio: “O novo deve provar que é melhor do que o antigo!” deve ser tido em conta. Entretanto, há um grande número de estudos que propagam um dos dois caminhos. Para a maioria deles, a sua independência pode, pelo menos, ser questionada. O interesse económico na venda de testes HPV é muito elevado.
Duas instituições independentes, nomeadamente o Institute for Quality and Efficiency da Alemanha e a Agency for Healthcare Research and Quality dos EUA, reviram e avaliaram a extensa literatura. Os resultados estão resumidos no Quadro 4 [13, 14].

Modelo suíço em comparação internacional

O modelo suíço actualmente válido prevê os seguintes benefícios:
Os check-ups ginecológicos (incluindo o teste de esfregaço de cancro) são pagos de três em três anos se dois check-ups anteriores tiverem ficado sem resultados. Podem ser efectuados controlos mais frequentes, dependendo da necessidade ou do comportamento de risco.

O que estão os outros países a fazer? A maioria dos países defende a realização de testes de esfregaço de três em três anos, o teste HPV só é recomendado nos EUA de cinco em cinco anos entre 30 e 65 anos [11]. No Reino Unido e nos Países Baixos, é recomendado em determinadas circunstâncias.

Mesmo que não tenhamos de reinventar a roda, as peculiaridades suíças devem ser tidas em conta numa nova versão:
Baixa incidência (5,7/100.000): As estatísticas de 1985-1989 e 2005-2009 mostram que a incidência diminuiu de um terço e a mortalidade de metade em 20 anos [15].
Apenas rastreio oportunista: Infelizmente, devido ao rastreio oportunista, não se conhecem dados exactos sobre o número de participantes. Uma estimativa aproximada é que 50-70% das mulheres nas zonas urbanas e 30-50% nas zonas rurais participam no programa de rastreio.
O rastreio e esclarecimentos adicionais são normalmente realizados por ginecologistas especializados, ao contrário da Inglaterra ou da Holanda.
Citologia de alta qualidade: Os maus resultados publicados de outros países não são conhecidos na Suíça.
Mentalidades diferentes (“Röstigraben”): Os colegas franceses já emitiram as suas próprias directrizes em 2010, através das quais o teste HPV é possível a partir dos 30 anos [16].
Os suíços têm reservas fundamentais sobre a intervenção do Estado . O sistema de saúde está organizado numa base cantonal e é, portanto, difícil de coordenar a nível nacional.
As exigências sobre o sistema de saúde são muito elevadas: a atitude de direito da população e, portanto, a procura de serviços permanece elevada. A população quer o melhor entre o que está disponível, acesso livre à inovação e alta qualidade. A questão é quem vai pagar por ele e por quanto tempo o sistema permanecerá acessível.

Possíveis melhorias

Embora alguns pontos no rastreio suíço do cancro do colo do útero sejam insatisfatórios (Tab. 5), a situação é muito boa em comparação com outros países. Os pontos seguintes podem contribuir para melhorar ainda mais:

Melhorar a prevenção primária (evitar os factores de risco, vacinação)
Consenso nacional tendo em conta a Medicina Baseada em Evidências (MBE) e as especificidades suíças
Rastreio organizado a nível nacional, tal como na Alsácia
Estudos de acompanhamento para captar as noções básicas
Controlos de qualidade a todos os níveis
Melhorar a formação, 50 colposcopias são muito poucas
Trazer as caixas de seguro de saúde e a FOPH a bordo
Resistir à pressão da indústria farmacêutica (fornecedores de testes).

Mesmo o melhor programa não pode eliminar completamente o carcinoma cervical. As opções disponíveis devem ser discutidas de forma não emocional. Devem ser evitadas as correcções rápidas. O rastreio da toxoplasmose ainda é bem lembrado. Não testes adicionais, mas esforços mais fortes para trazer as mulheres em risco para o programa são muito provavelmente mais eficientes e promissores.

Conclusão para a prática

A detecção precoce continua a ser um caminho de corda bamba entre o benefício e o dano.
Números do Registo Nórdico do Cancro mostram que o carcinoma do colo do útero em todos os países nórdicos continua a ser um problema comum, mesmo sem
O rastreio cervical diminuiu.
A crítica ao teste de esfregaço cervical baseia-se no número demasiado baixo de participantes de grupos de risco, na baixa sensibilidade, no início ou fim incorrectamente programado do rastreio, no intervalo e nos resultados incorrectos.
O teste de ADN HPV é um teste de vírus muito bom, mas um teste de cancro deficiente.
Estudos mostram que a não participação no programa de rastreio é a causa do cancro do colo do útero não detectado.
As tentativas de incluir mais mulheres em risco no programa de rastreio são provavelmente mais promissoras do que os testes de rastreio adicionais.

Prof. em. Siegfried Heinzl, MD

Literatura:

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Boulanger JC, et al: Gynecol Obstet Fertil 2007; 35: 764-771.
Leyden W, et al: J Natl Cancer Inst 2005; 97: 675-683.
Marquardt K, et al: Acta Cytol 2011; 55: 433-437.
Yang B, et al: Cancer Causes Control 2008; 19: 569-576.
Zur Hausen H, et al: Int J Cancer 1974; 13: 657-664.
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Instituto para a Qualidade e Eficiência nos Cuidados de Saúde: Nutzenbewertung eines HPVTests im Primärscreening des Zervixkarzinoms. Relatório final. 28. 11. 2011, www.iqwig.de.
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Krebsliga Schweiz: Informação estatística sobre o cancro do colo do útero. Setembro de 2012, www.nicer.org.
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