O tratamento de feridas começa com o diagnóstico

A maioria dos pacientes que se apresentam a uma consulta de ferida têm um historial de sofrimento que remonta a meses atrás. Para os doentes, o foco é normalmente o tratamento local, mas também é importante esclarecer a causa da úlcera. As etiologias mais comuns são a insuficiência venosa crónica, doença arterial periférica e úlcera do pé diabético. A terapia é baseada principalmente na doença causal.

Uma ferida crónica é uma perda de integridade da pele ou da ferida. Lesão subcutânea de extensão e profundidade variáveis que, apesar do tratamento especializado, não cicatriza dentro de um determinado período de tempo ou pelo menos mostra uma tendência para a cicatrização. As definições são inconsistentes [1]. Na prática diária, tem-se revelado útil dar prioridade às indicações anamnésticas e ao quadro clínico.

Como regra, um paciente aparece na consulta da ferida com um curso de doença que dura de semanas a meses, por vezes anos. Os principais sintomas são a dor e a dependência das instalações de tratamento. As instituições dedicadas ao tratamento de doentes com feridas crónicas são numerosas. Para além de clínicas ambulatórias especializadas que se especializam exclusivamente no tratamento de feridas, os prestadores de cuidados primários, dermatologistas, angiologistas, flebólogos, cirurgiões e médicos de outras disciplinas também se dedicam a este campo, sem esquecer as instalações de cuidados não hospitalares (por exemplo, Spitex). A cooperação construtiva e amigável entre estas instituições melhora a qualidade do tratamento.

O tratamento local da ferida crónica é a prioridade do doente. O tratamento adequado da ferida deve também ser orientado para a causa da ferida desde o início do tratamento. Para além de lesões de decúbito e feridas tumorais, a maioria das feridas crónicas são o resultado de um distúrbio circulatório. A maioria das feridas está localizada nas extremidades inferiores. Por conseguinte, a inclusão dos vasos no tratamento global do paciente da ferida é essencial.

Diabetes, PAVK ou insuficiência venosa?

Não existem dados epidemiológicos recentes sobre a incidência de úlceras arteriais e venosas na Suíça. Dois grandes estudos da Suécia e da Austrália no início dos anos 90 encontraram uma prevalência de 0,11 e 0,3% respectivamente para as úlceras das pernas e dos pés na população geral [2,3]. A localização das úlceras está dependente da

Etologia: As úlceras venosas encontram-se principalmente na perna inferior e as ulcerações resp. Necrose devida a doença oclusiva arterial periférica (PAVK) ou diabetes mellitus predominantemente no pé. A prevalência e incidência de úlceras diabéticas na Suíça não foram estudadas. Estudos de países europeus descrevem uma prevalência de 1,7-4,8% e uma incidência anual de 0,6-2,2% [4]. A anamnese e o exame clínico são os pilares mais importantes para se fazer um diagnóstico correcto.

As úlceras venosas desenvolvem-se no contexto da insuficiência venosa crónica, que por sua vez se desenvolve como consequência da síndrome pós-trombótica, varicose ou insuficiência da bomba muscular [5,6]. Ao contrário dos pressupostos anteriores, a disfunção venosa superficial isolada também pode ser responsável por insuficiência venosa crónica grave, para além da insuficiência do sistema venoso profundo ou da insuficiência venosa profunda e superficial combinada [7]. A classificação CEAP [8] (Quadro 1), que foi desenvolvida em 1994 no âmbito de uma conferência de consenso, permite uma classificação mais fina das doenças venosas do que a classificação mais antiga de acordo com Widmer (Fig. 1) [9].
As úlceras arteriais e necrose ocorrem mais frequentemente no contexto da PAVD (Quadro 2), que é geralmente uma doença arteriosclerótica. Fumar, diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia são factores de risco que aceleram o aparecimento e a progressão da doença [10]. Como os doentes com PAVD têm aumentado a morbilidade e mortalidade vascular, o reconhecimento destes doentes e o tratamento dos factores de risco é importante não só para a cicatrização de feridas locais. A estenose e/ou oclusão de uma artéria causa uma queda na pressão de perfusão distalmente. Nas obstruções leves, os sinais de redução do fluxo sanguíneo só ocorrem quando há uma maior necessidade de perfusão, por exemplo durante o exercício (claudicação) ou durante a cicatrização de feridas (atraso). A obstrução grave já leva a uma perfusão capilar em repouso e, portanto, a dores de repouso e/ou necrose periférica e risco potencial de amputação [11].

As úlceras de pedal em diabéticos (Quadro 3) são frequentemente classificadas como neuropáticas, isquémicas ou neuroisquémicas, dependendo de qual complicação diabética tardia levou predominantemente à úlcera. As úlceras neuropáticas, a forma mais comum, são causadas por stress mecânico dos tecidos que danificam o pé insensível. Uma sensibilidade reduzida pode limitar significativamente a percepção do paciente em relação ao tacto, esforço, temperatura e posições articulares. A PAVD afecta predominantemente as artérias da perna inferior e do pé em diabéticos. Normalmente, o malum perforans não se desenvolve espontaneamente, mas após um trauma (crónico), que não é notado por causa da falta de sensação de dor. As causas comuns de trauma são calçado mal ajustado, incluindo alterações na forma do pé, corpos estranhos no calçado, tratamento inadequado do pé, gessos de milho e unguentos para remover calos espessos, lesões por andar descalço ou por escaldadura. [12] (Tab. 4).

Mobilização, compressão e alívio de pressão

A mobilização é útil para a ulceração venosa. A utilização do músculo da panturrilha e da bomba articular e a compressão do plexo plantar melhoram o retorno venoso. Sob compressão adequada, o fleboedema comprometedor e a hipertensão venosa são reduzidos. Em doentes com mobilidade limitada na articulação superior do tornozelo, deve ser considerado um tratamento fisioterapêutico adicional [13]. Em contraste, a formação da marcha promove a formação de colaterais arteriais, mas só deve ser utilizada para a prevenção secundária. Nas lesões diabéticas, que são geralmente causadas por pressão crónica, a melhor redistribuição ou alívio de pressão possível é necessária e indispensável como medida inicial.

Compressão com envolvimento arterial (úlceras arterio-venosas mistas)

Uma úlcera de perna venosa que é mantida e complicada pela PAVD, mas não causada principalmente por ela, é frequentemente referida como uma fase complicada (II/III). Se os pulsos dos pés forem palpáveis, a compressão pode ser aplicada sem restrições. Se os pulsos do pé não forem palpáveis, o índice tornozelo-brachial (ABI) deve ser determinado antes de qualquer tratamento de compressão. Em geral, é recomendado evitar a terapia de compressão se a pressão sistólica absoluta do tornozelo for inferior a 50-80 mmHg; isto também se aplica a um ABI inferior a 0,8 [14]. No caso de artérias incompressíveis do tornozelo (ABI >1.3), o risco de perfusão insuficiente sob terapia de compressão deve ser avaliado com uma medição da pressão do dedo grande do pé. Estes valores empíricos não são apoiados por estudos. O paciente deve ser informado dos riscos do tratamento de compressão e convidado a comunicar a um especialista se ocorrerem novas queixas (dor, sensação de adormecer) ou pontos de pressão. É necessário um cuidado especial no caso de neuropatia sensorial no contexto da diabetes mellitus!

Intervenção/cirurgia para melhorar o fluxo sanguíneo

O tratamento cirúrgico da varicose pode ser considerado para as ulcerações venosas causadas unicamente pela insuficiência do sistema venoso superficial. O tempo de cicatrização não é significativamente encurtado em comparação apenas com a terapia de compressão, mas a probabilidade de recidiva após a cicatrização é reduzida. A transecção do perfurador não selectivo é agora realizada endoscopicamente em úlceras resistentes à terapia (SEPS). Uma fasciotomia paratibial pode ser realizada ao mesmo tempo, o que é susceptível de promover a cura de úlceras refractárias [15,16]. A libertação de um stent de veia ilíaca obstruída ou comprimida (síndrome de May-Turner) está a tornar-se cada vez mais importante. O desenvolvimento posterior dos procedimentos de angioplastia permite melhorar a saída venosa através da veia ilíaca obliterada por dilatação e, se necessário, a inserção de um stent.
No caso de indicações anamnésticas e clínicas claras de um distúrbio de perfusão arterial (falta de pulsos do pé, ABI <0,9 ou >1,3 no caso de mediasclerose), recomenda-se o encaminhamento directo para esclarecimentos especializados em cirurgia vascular angiológica, para que se possam iniciar o mais rapidamente possível diagnósticos e terapias adequadas. Em primeiro lugar, devem ser efectuados exames funcionais para determinar a necessidade e urgência da terapia. Os diagnósticos avançados (sonografia duplex com código de cores, angiografia de RM, angio-TC ou angiografia [17]) para planear a terapia são então alvo de acordo com a urgência, disponibilidade de imagens e comorbilidades do paciente.
A dilatação das estenoses e oclusões da circulação periférica arterial pode agora ser realizada com segurança e com poucas complicações. A cirurgia de bypass do eixo femoropoplíteo perdeu importância em conformidade. A tromboendarterectomia femoral (TEA), por outro lado, ainda é uma opção de tratamento cirúrgico vascular muito boa para as estenoses de bifurcação femoral.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

O tratamento de feridas crónicas deve incluir o diagnóstico e a terapia da doença subjacente.
Ulcus cruris é um achado e insuficiente como diagnóstico. Apenas a especificação permite a estratégia de tratamento correcta e causal (por exemplo, úlcera venosa na perna).
A mobilização e compressão são úteis para as úlceras venosas; o alívio da pressão é necessário para as úlceras diabéticas.
Para resp. cirúrgico Estão disponíveis vários métodos para a terapia intervencionista.

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