Numa consulta ambulatorial em medicina desportiva, as perturbações do calcanhar posterior e do tendão de Aquiles, unidos no termo colectivo “Aquilodinia”, não são invulgares. Embora o procedimento de diagnóstico não seja bruxaria, a terapia é, infelizmente, algo diferente. Em suma, Aquilodinia, na sua variedade, é geralmente um caso teimoso para o paciente e para o médico.
Em primeiro lugar, algumas palavras sobre diagnóstico: com a ajuda de uma anamnese completa (clássica e desportiva), um médico já irá muito longe. Um exame adicional não menos sério ao andar, de pé e deitado, permitirá o diagnóstico na maioria dos casos. Em qualquer caso, a temida ruptura pode ser quase 100% excluída ou confirmada. Caso contrário, os exames técnicos auxiliares de raio-X (estruturas calcárias), bem como a tomografia por ressonância magnética e o ultra-som Doppler (estruturas tendinosas) fornecem a certeza final. Dentro de pouco tempo, será portanto possível distinguir entre as causas da dor (ruptura e ruptura parcial do tendão de Aquiles não são deliberadamente mencionadas):
- Peritendinite/peritendinose
- Músculo acessório do soléu
- Exostose de Calcaneus com bursa
- Bursitis subachillea/calcarea
- Núcleo apófise persistente
- Apophysitis calcanei (M. Sever)
- Impingement Os trigonum
- Calcanhar de ténis (sobrecarga do talo)
- Articulação Calcanear)
- Fractura de fadiga do calcâneo
- Neuropatia/entrainment ramus calcanei
- N. suralis
- Dor no calcanhar lombar
- Perturbações metabólicas
- Razões medicinais
Terapia de Aquilodinia
Em princípio, o tratamento da aquilodinia é principalmente conservador. Tal como no diagnóstico, está disponível toda uma gama de possíveis medidas médicas e paramédicas. Aqui está uma lista que provavelmente nem sequer está completa:
- Elevações do calcanhar, amortecimento do calcanhar
- Palmilhas de sapatos
- Fisioterapia passiva com aplicações de ultra-sons, massagens de tecido conjuntivo,
- iontoforese, etc., ou mesmo com
- “Massagens com pincel”
- Fisioterapia, activa com exercícios de alongamento dos músculos da barriga da perna, fortalecimento; protocolos especiais (protocolo Stanish) baseados no trabalho excêntrico dos músculos da barriga da perna; ginástica do pé.
- Terapia de ondas de choque
- Tecnologia EPI
- Aplicações para- e peritendinosas de ácido hialurónico ou Plasma Platelet-Rich
- Aplicações para- e peritendinosas de
- Esteróides
- Escleroterapia
- Aplicações locais de tópicos
- Pensos de nitroglicerina (GTN) tipo vasodilatadores
- Mudança dos programas de formação
Terapia cirúrgica
Na nossa experiência, o treino muscular excêntrico, desenvolvido há muitos anos pelo médico desportivo canadiano Stanish e depois retomado pela escola sueca, deveria estar na linha da frente no tratamento da aquilodinia. É possível encontrar gravações de vídeo desta técnica na Internet. As recentes metanálises sublinharam a eficácia do método, que pode (e deve!) ser realizado pelo próprio paciente [1]. Desde que os exercícios sejam bem dominados, basta um pouco de disciplina e paciência – o programa deve durar dois a três meses.
A maioria dos estudos mostra taxas elevadas de pacientes capazes de retomar as actividades desportivas (40-80% após doze semanas, 60-90% ao longo do ano) em condições de uso excessivo do tendão puro [2]. Cientificamente, este incrível benefício pode muito provavelmente ser explicado pelo efeito da forma de trabalho muscular na síntese do colagénio, a melhoria da orientação das fibras tendinosas e a redução da nociva neovascularização intratendinosa.
Neovascularização como um mecanismo decisivo
O exame histoquímico e sonográfico do tendão de Aquiles cronicamente irritado utilizando técnicas de ultra-sons Doppler a cores demonstrou uma nova e intensa formação de vasos e fibras nervosas, predominantemente fora do tendão, nas camadas mais profundas. Estas novas estruturas levam a uma desorganização da estrutura de fibra e são provavelmente responsáveis pelos estímulos nociceptivos. A realização levou ao desenvolvimento de uma técnica de tratamento: O polidocanol, uma solução alcoólica, é injectado sob orientação de ultra-sons. Estas injecções no espaço das neoplasias (e não intratendinárias) são realizadas uma a três vezes com intervalos de seis semanas. Há também uma série de publicações científicas sobre este procedimento com resultados globalmente muito agradáveis (70-80% de bons resultados dois anos após a terapia) [3].
Outras terapias de injecção
No que respeita à terapia de infiltração para aquilodinia, precisamos de falar sobre outras substâncias. Sem quaisquer estudos científicos conhecidos, o ácido hialurónico é utilizado mais recentemente para injecção peritendinosa. A razão para tal aplicação encontra-se provavelmente na hipótese de uma nutrição melhorada dos tecidos. A injecção é sempre mais “prática” do que a ingestão a longo prazo de agentes orais como a prolina ou o sulfato de condroitina no passado. O preço do ácido hialurónico é elevado, não está coberto pelo seguro de saúde, mas é seguro quando utilizado correctamente.
Particularmente popular na medicina desportiva é a utilização do Plasma Platelet-Rich (PRP), uma aplicação especial de sangue autóloga. Um plasma rico em plaquetas é obtido a partir do sangue total venoso por centrifugação. Este plasma tem um elevado conteúdo de vários factores de crescimento e citocinas. Por exemplo, inclui “Platelet Derived Growth Factors”, “Fibroblast Growth Factors” e “Transforming Growth Factors β1”. Através de activação plaquetária induzida fisiológica ou artificialmente, estes factores são libertados e podem assim causar um efeito curativo na área injectada. Esta técnica já é utilizada regularmente, mas ainda faltam estudos cientificamente convincentes.
Uma palavra sobre infiltração com esteróides. Apesar dos riscos, que são conhecidos há décadas, a infiltração com corticosteróides é a técnica de infiltração mais utilizada e muitos documentos e a experiência da maioria dos médicos mostram que funciona! No entanto, não cura e o risco aumentado de ruptura após a infiltração está também bem documentado. Uma análise objectiva da relação risco-benefício deste método deveria, na realidade, levar ao seu abandono.
Terapia por ondas de choque, técnica EPI e elevação do calcanhar
A terapia por ondas de choque é também bastante comum. Além do seu efeito analgésico ao influenciar os receptores da dor, parece estimular os processos de reparação, entre outras coisas inibindo as metaloproteases e as interleucinas. Vários ensaios prospectivos randomizados compararam a terapia por ondas de choque com treino excêntrico do músculo da panturrilha ou contra placebo – com resultados favoráveis. A combinação de ondas de choque e treino muscular excêntrico parece funcionar particularmente bem, com uma taxa de sucesso de mais de 60% [4].
Presumivelmente porque nenhum dos métodos mencionados foi plenamente aceite até agora, estão sempre a ser propostos novos métodos. Por uma questão de exaustividade, gostaríamos, portanto, de apresentar uma terapia recentemente descoberta: Na técnica EPI guiada por ultra-sons, as áreas degeneradas dos tendões são directamente visadas percutaneamente com corrente galvânica de alta intensidade. A agulha tipo acupunctura é inserida na área danificada sob controlo de ultra-sons e o pulso de corrente é aí entregue. Os resultados alcançados são muito positivos.
Mais uma observação sobre a elevação do calcanhar com todos os tipos de cunhas, que também é utilizada quase sistematicamente. Para além do facto de que esta medida quase não traz nada de positivo, é fundamentalmente contraproducente: promove o encurtamento já normalmente existente dos músculos da barriga da perna, um factor favorável de Aquilodinia.
NSAID – não útil
Até agora não foram mencionados nem os AINE locais nem os sistémicos, embora sejam frequentemente utilizados na prática. Na maioria das causas de aquilodinia, não foi possível encontrar quaisquer factores inflamatórios nos exames de tecidos e microdialises. A quase completa falta de efeito e os claros efeitos secundários dos AINS justificam a sua rejeição.
Literatura:
- Öhberg L, Lorenzon R, Alfredson H: Formação excêntrica em doentes com tendinose de Aquiles crónica: estrutura tendinosa normalizada e diminuição da espessura no seguimento. Br J Sports Med 2004; 38: 8-11.
- Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB: Tratamento não cooperativo da tendinopatia de Aquiles de meia porção: uma revisão sistemática. Clin J Sports Med 2009; 19: 54-56.
- Lind B, Öhberg L, Alfredson H: Injeções de polidocanol esclerosante em tendinose de Aquiles de média porção: Restantes bons resultados clínicos e diminuição da espessura do tendão a 2 anos de seguimento. Knee Surgery Sport Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-1332.
- Rompe JD, et al: Carregamento excêntrico, tratamento de ondas de choque, ou esperar e ver política de tendinopatia do corpo principal de Aquiles: um ensaio controlado aleatório. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 6-7
