Nos últimos anos, o tratamento da esclerose múltipla (EM) tem mudado drasticamente: Várias substâncias activas novas entraram no mercado, que melhoram o prognóstico de muitos pacientes com EM e aumentam a sua qualidade de vida. Motivo suficiente para informar os médicos de clínica geral sobre a actual terapia de esclerose múltipla no Congresso deste ano da KHM. Stefanie Müller, neurologista sénior no hospital cantonal de St. Gallen e chefe do ambulatório de esclerose múltipla de lá, fez precisamente isso com uma apresentação prática e divertida.
A EM é a doença neurológica mais comum que leva à incapacidade permanente e à reforma antecipada em adultos jovens e mais jovens. A prevalência nos países de língua alemã é de 150/100 000, e as mulheres são afectadas três vezes mais frequentemente do que os homens. Na maioria dos pacientes, a doença manifesta-se entre os 20 e 40 anos de idade, em cerca de 12% apenas após os 50 anos de idade (EM de início tardio). É feita uma distinção entre três formas de progressão:
- Retomada da EM (RRMS): Esta forma afecta 85% dos doentes. Ocorrem episódios individuais da doença, dos quais nem todos os que sofrem se recuperam. A condição não se deteriora significativamente entre episódios. Em cerca de 50% dos pacientes, o RRMS sem tratamento progride para
- EM progressiva secundária (SPMS): progressão gradual, aumento constante dos sintomas com ou sem recidivas adicionais.
- EM progressiva primária (PPMS): Em 10-15% dos doentes com EM, a condição deteriora-se continuamente desde o início, mas também podem ocorrer fases de paragem da doença durante o curso. A idade de início é ligeiramente mais elevada (cerca de 40 anos), e igual número de homens e mulheres são afectados.
A EM é um diagnóstico de exclusão
Os sintomas mais comuns no início da doença são perturbações sensoriais (41,3%), perturbações visuais (36,9%), perturbações de marcha (31,8%) e paralisia (23,4%). No entanto, podem também ocorrer outras queixas, por exemplo tonturas, distúrbios da bexiga ou perturbações das capacidades motoras finas. “A EM é um diagnóstico de exclusão”, salientou o orador. “Se houver sintomas neurológicos, outros diagnósticos têm de ser descartados primeiro. Teoricamente, seria possível diagnosticar a EM sem a ressonância magnética, mas na prática já ninguém o faz”.
Os resultados típicos da ressonância magnética (lesões periventriculares, calosas, infratentoriais e espinais, algumas com captação de contraste, algumas com “buracos negros”) não só sublinham o diagnóstico como também são importantes para a monitorização do campo e a avaliação do prognóstico. Nem todas as lesões visíveis na RM causam uma recaída: assume-se que apenas cada décima lesão também provoca uma recaída. O número de buracos negros, ou seja, perda de substância axonal, é um correlato para incapacidade.
A atrofia cerebral conduz a défices cognitivos
O curso natural da EM depende da forma da doença. No RRMS, 11-15 anos após o início, 50% dos pacientes sofrem de SPMS, 50% precisam de uma bengala; 30 anos após o início, 83% precisam de uma bengala, 34% estão acamados. O curso do PPMS é menos favorável: já cinco anos após o início, metade dos doentes precisam de uma bengala, 22 anos após o início 50% estão acamados.
“Contudo, a EM não só leva à incapacidade, mas também resulta em atrofia cerebral”, disse Stefanie Müller. “Em pessoas saudáveis, 0,1-0,4% do volume do cérebro atrofia por ano, em doentes com EM é de 0,5-1%”. Consequentemente, 40-60% dos doentes sofrem de défices cognitivos, que podem ocorrer precocemente no decurso da doença e dificilmente se correlacionam com a extensão da incapacidade física. Exemplos típicos são uma diminuição da capacidade de “multitarefa” ou uma velocidade reduzida do processamento de informação. Estas deficiências cognitivas não podem ser diagnosticadas com o Mini-Mental Status Test; aqui são necessários exames neuropsicológicos mais direccionados.
Um sintoma muito importante mas muitas vezes negligenciado é a fadiga, da qual 75-90% dos pacientes sofrem severamente. “Para mais de metade dos doentes com EM, a fadiga é o pior de todos os sintomas da EM”, disse o orador. As consequências psicossociais da EM são também eminentes: 33-45% dos pacientes reformam-se antecipadamente, cada segundo paciente desenvolve depressão (causada principalmente organicamente), e a taxa de divórcio é aumentada em 40% nos pacientes com EM.
Esteróides em recidivas agudas: administração oral também possível
Um episódio agudo de EM é quando
- existe uma sintomatologia relatada ou clinicamente objectivável que se enquadra num evento desmielinizante no SNC (os sintomas não têm de ser objectificados),
- os sintomas persistem durante pelo menos 24 horas,
- os sintomas não podem ser explicados por uma infecção ou uma alteração da temperatura corporal (fenómeno Uhthoff, ver caixa).
A terapia consiste na administração de esteróides de alta dose o mais cedo possível. Até recentemente, estes tinham de ser administrados por via intravenosa durante 3-5 dias. No entanto, segundo um novo estudo, o tratamento oral (1 g/d metilpredinsolona durante 3 dias) funciona igualmente bem como o tratamento intravenoso [1]. “Na Suíça, a metilpredinsolona infelizmente só está disponível em comprimidos de 100 mg”, lamentou Stefanie Müller. “Assim, com a terapia oral, os pacientes têm de engolir dez comprimidos por dia”.
Em recidivas gravemente incapacitantes, por exemplo com perda de acuidade visual ou paraplegia, existe a opção de terapia com esteróides de dose ultra-alta (2 g/d) e/ou plasmaférese. Uma recaída de EM é sempre um sinal de actividade da doença, pelo que deve ser feita uma avaliação neurológica. Trata-se aqui de estabelecer uma terapia a longo prazo em primeiro lugar ou, se necessário, de a alterar.
Terapia a longo prazo para a EM
“O tempo é cérebro” também se aplica à EM. Quanto mais cedo a doença for diagnosticada e quanto mais cedo for iniciada a terapia básica, melhor será o prognóstico a longo prazo dos pacientes. Actualmente, está disponível toda uma gama de terapêuticas de EM, três das quais podem ser tomadas oralmente: Fingolimod, teriflunomida e fumarato de dimetilo. Alguns aspectos importantes têm de ser tidos em conta na terapia com estas substâncias.
Fingolimod (Gylenia®) reduz a contagem de linfócitos periféricos em cerca de 70%. No entanto, a profundidade da contagem de linfócitos não se correlaciona com a frequência das infecções. No primeiro ano de tratamento, deve ser feito um hemograma diferencial de três em três meses, depois de seis em seis meses. Se a contagem total de leucócitos for inferior a 0,1× 109/l, o tratamento deve ser interrompido. O edema macular ocorre em 0,3% dos pacientes tratados, na sua maioria dentro dos primeiros 3-4 meses. A interacção com inibidores de Cyp 3A4 pode aumentar a concentração de dedoimodo (por exemplo, durante a terapia com inibidores de protease, antifúngicos ou claritromicina).
O dimetilfumarato (Tecfidera®) reduz a contagem de linfócitos em cerca de 30%, a maioria dentro do primeiro ano de terapia. Um hemograma diferencial deve ser feito de três em três meses durante os primeiros 1,5 anos, depois a cada 6-12 meses. Uma pausa na terapia é apropriada se ocorrer leucopenia abaixo de 3,0× 109/l ou linfopenia abaixo de 0,5× 109/l. O funcionamento do fígado e dos rins também deve ser verificado regularmente.
A teriflunomida (Aubagio®) está sujeita à circulação enterohepática, pelo que tem uma longa meia-vida. O efeito pode ser reforçado ou enfraquecido por numerosas interacções (erva de São João, furosemida, ciprofloxacina, etc.), e a própria teriflunomida pode reforçar o efeito de outras drogas (repaglinida, pioglitazona, esteróides, etc.) ou enfraquecê-la (duloxetina, tizanidina, etc.).
Vacinas, vitamina D e gravidez
As infecções podem desencadear recaídas de EM em alguns doentes, e ao mesmo tempo algumas terapêuticas de EM aumentam o risco de infecção. Portanto, faz sentido proteger os doentes com EM contra infecções com vacinas (Tab. 1). No entanto, os pacientes não devem ser vacinados durante uma recaída e no mínimo 2-4 semanas após a última dose de esteróides.
A ligação entre deficiência de vitamina D e EM é discutida de forma controversa. Na Primavera, quando os níveis de vitamina D são baixos, os ataques de EM são mais comuns. E há uma clara divisão Norte-Sul na incidência de EM: mais pessoas sofrem de EM na Suécia do que na Suíça, e mais na Suíça do que na Itália. No entanto, não existem (ainda) recomendações para o fornecimento de vitamina D aos doentes de EM neste país, ao contrário do que acontece no Brasil, por exemplo.
Durante a gravidez, o sistema imunitário é inibido, o que significa que as pacientes grávidas de EM têm menos recaídas. Esta ligação entre a EM e a gravidez poderia talvez e pelo menos parcialmente explicar porque é que a incidência da EM nas mulheres está a aumentar: As mulheres nas nações industrializadas estão a engravidar com menos frequência e mais tarde na vida, pelo que beneficiam menos dos mecanismos “inibidores da EM” da gravidez.
Fonte: Congresso da KHM, Lucerna, 23-24 de Junho de 2016
Literatura:
- Le Page E, et al: Metilprednisolona oral versus intravenosa de alta dose para o tratamento de recaídas em doentes com esclerose múltipla (COPOUSEP): um ensaio aleatório, controlado, duplo-cego, não-inferioritário. Lancet 2015; 386(9997): 974-981.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(9): 35-37
