O tratamento precoce com aspirina é muito eficaz

Após um derrame isquémico de origem não cardioembólica: o tratamento precoce com aspirina é extremamente eficaz na prevenção de recidivas. A fibrilação atrial deve ser tratada com um dos novos anticoagulantes orais, devido ao perfil de risco-benefício mais favorável. O controlo da pressão arterial e do estado lipídico continuam a ser pedras angulares da prevenção secundária. Novos e promissores agentes lipídicos da classe PCSK9-AK estão actualmente a ser testados clinicamente. Estenoses sintomáticas ICA: clarificação e terapia o mais rapidamente possível dentro de um ambiente de tratamento interdisciplinar.

A incapacidade permanente e a perda de independência na vida quotidiana são consequências catastróficas de um AVC para as pessoas afectadas e os seus familiares. Cerca de 150 em cada 100.000 pessoas sofrem um AVC na Suíça todos os anos; 20-30% destas são recidivas. Felizmente, o número de mortes por AVC na Suíça diminuiu significativamente nos últimos anos; a nível mundial, a incidência está a diminuir em pessoas com mais de 60 anos de origem caucasiana. Os avanços significativos na terapia aguda de doentes com AVC e no tratamento de complicações típicas reduzem a mortalidade. Menos casos novos foram alcançados através da melhoria da prevenção secundária. Uma prevenção secundária boa e eficiente não é igualmente acessível a todas as pessoas porque os medicamentos não estão ou estão apenas pouco disponíveis e há uma falta de educação generalizada. É por isso que as taxas de AVC estão a aumentar em algumas regiões, tais como a América Latina ou o Médio Oriente [1,2].

A prevenção secundária após acidente vascular cerebral isquémico baseia-se em vários pilares: modificação do factor de risco e profilaxia secundária com medicamentos. As medidas e os novos desenvolvimentos importantes são resumidos a seguir.

Medicamentos antiplaquetários (TAH)

Os medicamentos antiplaquetários são a base da prevenção secundária de acidentes vasculares cerebrais não cardioembólicos. O benefício da aspirina, especialmente na profilaxia secundária precoce, foi demonstrado de forma impressionante numa meta-análise recentemente publicada (mais de 15.000 pacientes): o risco de recidiva de AVC nas primeiras seis semanas é reduzido em cerca de 60% pela administração precoce de aspirina [3]. O efeito é mais pronunciado após a AIT e traços mais suaves. No entanto, o benefício conhecido a longo prazo da ASA é significativamente inferior (cerca de 10% de redução do risco). Após um derrame isquémico ou ataque isquémico transitório (AIT), a aspirina deve ser iniciada o mais rapidamente possível com uma dose de 100 mg/d. Se não for possível a ingestão oral, esta deve ser feita por via intravenosa ou através de uma sonda nasogástrica. Há menos evidências de dipiridamole+ASS e clopidogrel; contudo, pode-se assumir um efeito preventivo secundário semelhante, para que estas substâncias possam ser consideradas como agentes de segunda linha após a ASA ou em caso de recaída sob ASA. Contudo, não há estudos que demonstrem superioridade desta abordagem em comparação com a manutenção da ASA. É importante procurar novamente a fundo a causa do AVC após uma recidiva e especialmente excluir a fibrilação atrial intermitente [4].

Com base nos resultados positivos de CHANCE (dados recolhidos na China em doentes com sintomas ligeiros de AVC) e SAMMPRIS (doentes com estenose vascular intracraniana), a terapia antiplaquetária dupla com ASA 100 mg/d e clopidogrel 75 mg/d pode ser temporariamente considerada em certas populações de doentes [5,6]. Apesar do bom efeito durante um curto período de tratamento na fase aguda, não se deve perder de vista o aumento do risco de hemorragia na terapia dupla a longo prazo. Em certos subtipos de AVC, tais como insultos microangiopáticos (“lacunares”), não foi demonstrado qualquer benefício da terapia dupla; o risco de hemorragia aumentou significativamente [7]. O ticagrelor TAH foi recentemente testado contra a aspirina na profilaxia secundária precoce para AVC não cardioembólico ligeiro ou TIA (ensaio SOCRATES), mostrando uma tendência para a redução do AVC mas sem superioridade [8].

Anticoagulação

Até à data, nenhum ensaio clínico mostra que a anticoagulação é superior à terapia com aspirina na fase aguda após um AVC cardioembólico, uma vez que qualquer benefício potencial é compensado por um risco acrescido de hemorragia [9]. Uma selecção precisa dos pacientes que poderiam beneficiar disto é crucial. Contudo, em pacientes com fibrilação atrial ou outra fonte de embolia cardíaca com elevado risco de embolia, a anticoagulação na fase aguda pode ser considerada sob avaliação de risco-benefício, dependendo do tamanho do insulto e outras comorbilidades (idade, leucoencefalopatia vascular, diabetes, outras fontes de hemorragia). Inicialmente, a infusão contínua de heparina é preferível a outras formas de anticoagulação, devido à sua boa capacidade de controlo. Devido ao seu perfil favorável de risco-benefício, os novos anticoagulantes (DOAs) como o dabigatran (inibidor directo de trombina), rivaroxaban, apixaban e edoxaban (inibidores de factor Xa) são cada vez mais utilizados directamente para lesões menores ou TIAs. Os DOAKs são pelo menos equivalentes a Marcoumar para prevenir o embolismo sistémico e têm um risco significativamente menor de hemorragia, especialmente a hemorragia intracraniana. Portanto, se for detectada uma fibrilação atrial não-valvar como causa de AVC, estas substâncias devem ser utilizadas principalmente. Os quatro DOAK actualmente aprovados na Suíça têm um perfil farmacodinâmico um pouco diferente. A função renal, idade do paciente, co-medicação e história gastrointestinal devem ser consideradas na escolha do DOAK. Os TAH só devem ser prescritos para a prevenção secundária de AVC ou TIA com fibrilação atrial se houver uma indicação alternativa (por exemplo, cardíaca). No ensaio AVERROES, foi demonstrado que mesmo os pacientes em que as complicações hemorrágicas eram consideradas demasiado elevadas para a prescrição de antagonistas de vitamina K beneficiaram significativamente do apixaban DOAK em comparação com a aspirina, sem sofrerem significativamente mais complicações hemorrágicas. Se o risco de hemorragia ainda for considerado demasiado elevado, o fecho do ouvido atrial pode ser considerado [10].

Tensão arterial elevada

Embora o ajuste ideal da tensão arterial na fase aguda ainda seja controverso, a vantagem dos valores normotensivos da tensão arterial (sistólica <140 mmHg e diastólica <90 mmHg) durante o curso da doença foi suficientemente comprovada. Uma redução da pressão arterial em média de 10 mmHg sistólica e 5 mmHg diastólica triplica o risco de recorrência de insulto isquémico. O efeito é independente da hipertensão arterial pré-existente e da causa do AVC. Qual a droga ou qual a medida que não é de droga que leva a atingir o valor-alvo da tensão arterial não desempenha um papel decisivo (Fig. 1).

Estado lipídico e nutrição

A dislipidemia, especialmente na constelação de níveis elevados de colesterol LDL e triglicéridos, está associada à progressão de alterações ateroscleróticas nos vasos. Nos doentes <75 anos de idade com AVC isquémico e constelação de risco aterosclerótico típico, o nível de colesterol LDL deve ser reduzido para <50% do valor de base, noutros doentes com AVC para <30%; principalmente por estatinas. Os valores alvo LDL prescritos são controversos, as directrizes actuais sugerem um colesterol LDL inferior a 2,6 mmol/l. As estatinas reduzem a mortalidade e a incidência de eventos cardiovasculares. Com base nos resultados do ensaio SPARCL, muitos centros iniciam a atorvastatina de alta dose nos primeiros dias após o AVC. Para além do efeito dependente do colesterol, a administração precoce de estatinas também tem provavelmente efeitos estabilizadores da placa. As estatinas não são utilizadas em doentes com enfartes hemorrágicos porque vários estudos demonstraram um aumento da incidência de complicações hemorrágicas. No entanto, é importante que mesmo nestes pacientes um tratamento pré-existente com estatinas, por exemplo para indicações cardíacas, não seja interrompido no caso de um AVC. Um desenvolvimento excitante no campo da redução de lipídios é a introdução de anticorpos de proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) como o evolocumab. Os resultados do estudo inicial demonstraram uma redução extremamente eficaz da LDL e, num seguimento ainda curto, uma redução dos eventos cardiovasculares [11]. Para além dos medicamentos, uma dieta mediterrânica equilibrada tem um efeito positivo no estado lipídico, na hipertensão e no risco global de doenças cardiovasculares.

Estenose carotídea

Os doentes com estenose sintomática de alta qualidade da artéria carótida interna (ICA) têm um risco particularmente elevado de recorrência. Dos grandes ensaios aleatorizados NASCET e ECST, estima-se que seja de cerca de 16% por ano. Por conseguinte, recomenda-se a endarterectomia carotídea (TEA) para estenoses sintomáticas ICA de >70% de acordo com os critérios NASCET (redução de risco de cinco anos: 61%). Para 50-60% de estenoses, esta é também uma opção razoável com uma redução de risco de cinco anos inferior a cerca de 25%. Nas estenoses assintomáticas da ICA, o benefício da TEA é dado em casos seleccionados de alto risco. No entanto, desde a era do NASCET e ECST (1980s), o tratamento medicamentoso com TAH, estatinas e anti-hipertensivos melhorou de tal forma que podemos assumir que não só as estenoses assintomáticas mas também sintomáticas da ACI têm um risco reduzido de AVC recorrente. O Stenting do AIC é uma alternativa à TEA para os pacientes mais jovens, o re-envio de um AIC previamente operado ou um aumento do risco de cirurgia devido a doença cardíaca ou pulmonar. A decisão de intervir (TEA carotídea ou stenting) deve ser tomada numa base interdisciplinar. Se o tamanho do enfarte e as comorbidades permitirem, a intervenção deve ter lugar o mais cedo possível, porque o risco é significativamente maior nos primeiros 14 dias do que nas semanas seguintes [12].

Literatura:

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al: Estatísticas de doenças cardíacas e acidentes vasculares cerebrais–2015 actualização: um relatório da American Heart Association. Circulação 2015; 131: e29-322.
2. Andreani T, et al: Health Statistics 2014. Neuchâtel: Swiss Federal Statistical Office, 2014.
3. Rothwell PM, et al: Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 2016; 18 de Maio. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8 [Epub ahead of print].
4. Diener HC, Frank B, Hajjar K, Weimar C: [New aspects of stroke medicine]. Neurologista 2014; 85: 939-945.
5. Wang Y, et al: Clopidogrel com aspirina em ataque isquémico agudo de menor gravidade ou transitório. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.
6. Chimowitz MI, et al: Stenting versus terapia médica agressiva para a estenose arterial intracraniana. N Engl J Med 2011; 365: 993-1003.
7. SPS3 Investigadores, Benavente OR, Hart RG, et al: Efeitos do clopidogrel adicionado à aspirina em doentes com acidente vascular cerebral recente lacunar. N Engl J Med 2012; 367: 817-825.
8. Johnston SC, et al: Ticagrelor versus aspirina em Ataque Isquémico Agudo ou Transiente. N Engl J Med 2016; 10 de Maio [Epub ahead of print].
9. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V: Eficácia e segurança do tratamento anticoagulante em acidente vascular cerebral cardioembólico agudo: uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. Stroke 2007; 38: 423-430.
10. Holmes DR, et al: encerramento percutâneo do apêndice atrial esquerdo versus terapia com warfarina para prevenção de AVC em doentes com fibrilação atrial: um ensaio aleatório de não-inferioridade. Lancet 2009; 374: 534-542.
11. Sabatine MS, et al: Eficácia e segurança da Evolocumab na redução de lípidos e eventos cardiovasculares. Novo Engl J Med 2015; 372: 1500-1509.
12. Johansson E, et al: Acidente vascular cerebral recorrente em estenose carotídea sintomática à espera de revascularização Uma análise conjunta. Neurologia 2016; 86: 498-504.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 4-6