Uma em cada três pessoas contrai “herpes-zóster” uma vez na vida. A doença é muito dolorosa e pode causar muito sofrimento. As complicações são também particularmente temidas.
A maioria das pessoas encontra o vírus varicella-zoster (VZV) na infância. Muitas pessoas lembram-se bem da infecção inicial como varicela. É também conhecida coloquialmente como “varicela”, “renda” ou “varíola selvagem”. O nome “varicela” ilustra o quão contagiosa é a doença. Quase todas as crianças atravessam a infecção até à adolescência. Por exemplo, >90% dos adolescentes com 16 anos têm anticorpos contra o vírus [1]. Contudo, isto só se aplica aos habitantes das regiões temperadas do mundo (Europa e América do Norte) e não se aplica às regiões tropicais. Em áreas onde muitos agentes patogénicos se sentem particularmente em casa, é demasiado quente para o vírus VZ. No Sudeste Asiático ou na América Latina, os anticorpos são assim encontrados no sangue de apenas 43-89% dos adolescentes e na África subsaariana em 70-79% [1]. Isto deve ser tido em conta no cuidado dos migrantes e especialmente das mulheres em idade fértil [2].
Reativação como herpes zoster
Após a infecção inicial, os vírus da varicela migram ao longo dos nervos para os gânglios espinhais, os pontos de comutação nervosa na medula espinal. Aí “adormecem” para toda a vida até serem reactivados (latência). Se o vírus volta a ficar activo depende do controlo das células T imunitárias. Todos os factores perturbadores que levam a uma resposta celular reduzida podem ser a razão de reactivação: luz solar forte, stress ou trauma. No entanto, o maior factor de risco é a idade per se, porque a actividade das células T diminui. Como resultado, quase uma em cada três pessoas irá experimentar a reactivação durante a sua vida – depois como herpes zoster [3,4].
O herpes zoster manifesta-se com um doloroso exantema unilateral que ocorre tipicamente numa área definida da pele, o dermatoma ou segmento. Os dermatomas lombares e torácicos são frequentemente afectados. Bem adaptado ao quadro clínico, fala-se coloquialmente de “herpes-zóster”. As bolhas são frequentemente precedidas de dor ardente, o que pode levar a interpretações erradas. Os diagnósticos diferenciais clássicos são cólicas biliares ou renais; ambos são igualmente dolorosos. O diagnóstico torna-se difícil se não aparecerem bolhas. Neste caso, chama-se zoster seno seno herpete.
Um cruzamento de dois segmentos ou uma sementeira disseminada é uma expressão de uma grave fraqueza de defesa. A erupção do zoster disseminado é por vezes difícil de distinguir do “céu estrelado” da infecção inicial por varicela. Os mais severamente afectados são na sua maioria doentes com cancro, doentes de transplante ou doentes com infecção avançada pelo VIH. Nestes casos, a infecção não só ocorre na pele, mas muitas vezes afecta também órgãos internos como os pulmões, pâncreas, fígado e sistema nervoso central. A pancreatite ou hepatite pode preceder a erupção [3], e a mortalidade é elevada nestes casos.
Zoster infantil
Um caso especial é o zoster em crianças, que ocorre com mais frequência do que o esperado. <Cerca de 2% dos casos de zoster afectam crianças com idades compreendidas entre os 10 e os 10 anos [5]. Conhecida, embora rara, é a vacina zoster após a vacinação contra a varicela. E é possível que uma criança já tenha sofrido a infecção inicial sem ser notada no útero. A herpes-zóster nas crianças é geralmente inofensiva e não há necessidade de procurar uma deficiência imunitária se não houver outros sinais de aviso.
Neuralgia pószostérica
A herpes-zóster é principalmente muito dolorosa. Não é por nada que são chamados “fuoco di Sant’Antonio”, o incêndio de Anthony, em Itália. Os sintomas agudos do herpes zoster geralmente curam dentro de duas a quatro semanas [3]. Uma vez que a reactivação da infecção refresca a memória imunológica e, portanto, a protecção, a recorrência é rara (em 5-6% dos casos) [4].
A neuralgia pós-zostérica (PZN) é ainda mais temida do que os sintomas agudos. A PZN descreve uma dor neuropática que ocorre dentro de três meses após a herpes zóster e pode durar anos. É o resultado de danos inflamatórios nos nervos. A dor ocorre tipicamente em ataques e pode levar a altos níveis de angústia e mesmo ao isolamento social e tendências suicidas. 10-50% de todos os doentes zoster desenvolvem uma PZN. O risco aumenta com a idade e correlaciona-se com a gravidade da dor e o número de bolhas na fase aguda. Cerca de 20% das pessoas >65 anos de idade são afectadas pela PZN [3,4].
Envolvimento dos nervos cranianos
Zoster também se pode manifestar na área dos nervos cranianos. A maior parte dos nervos cranianos V e VII são afectados (nervo trigémeo, nervo facial). Uma vez que as consequências de uma inflamação dos nervos cranianos podem ser graves (Tab. 1), os primeiros sinais de reactivação devem ser detectados o mais cedo possível. Os sintomas iniciais podem ser muito subtis: dor de ouvido, vermelhidão ou vesículas no canal auditivo, no paladar ou na ponta do nariz. Uma vez que o nervo facial também carrega nervos parassimpáticos, a inflamação pode também ser acompanhada por distúrbios do paladar ou aumento da lacrimação. Zoster na área dos nervos cranianos deve ser sempre tratado.
Terapia do herpes zoster e neuralgia
O herpes zoster em adultos deve ser tratado o mais cedo possível, no prazo de 72 horas após os primeiros sintomas. A terapia influencia positivamente a dor aguda e encurta a duração do exantema. Se isto também pode reduzir a probabilidade de uma PZN ainda é controverso [3]. No entanto, outros estudos também demonstraram que a probabilidade de uma PZN aumenta com a gravidade da dor inicial e o tamanho da área de pele afectada [4]. Isto justifica a terapia para todos os afectados, especialmente depois dos 50 anos de idade. Tratar sempre todos os doentes com envolvimento do nervo craniano, especialmente olhos e audição, e todos os doentes com deficiências imunitárias.
Para terapia oral, aciclovir, valaciclovir, famciclovir e brivudine estão disponíveis na Suíça. O efeito é comparável, mas o número de comprimidos e os custos são significativamente diferentes. No caso de imunossupressão e envolvimento dos nervos cranianos, a terapia intravenosa com aciclovir como infusão é sempre recomendada principalmente. Dependendo da gravidade, a dosagem é de 5-10 mg/kg pb de oito em oito horas. Opiáceos de acção fraca, antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina e neurolépticos (pré-gabalina, gabapentina) podem ser utilizados para a terapia da PZN [3,4]. Manchas ou cremes contendo capsaicina ou lidocaína também são úteis.
Profilaxia
Em 2006, a primeira vacina zoster foi licenciada sob o nome de Zostavax®. A vacina contém vírus vivos e atenuados como a vacina contra a varicela para crianças, mas em dose 14 vezes maior. Isto significa que o Zostavax® é uma vacina viva e não deve ser utilizada em doentes imunocomprometidos. A vacinação protege as pessoas com mais de 60 anos de idade contra o herpes zoster em cerca de 50% e contra a neuralgia pószoster em 67% [6]. O efeito protector não é assim particularmente bom, e diminui relativamente depressa. Até recentemente, a vacinação não estava coberta por um seguro de saúde na Suíça e era dispendiosa a cerca de 230 francos suíços. O Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) e a Comissão Federal para as Questões de Vacinação (EKIF) retiveram por isso durante muito tempo com uma recomendação. Isto mudou a partir de Janeiro de 2018. A FOPH e a EKIF recomendam agora a vacinação com Zostavax® para pessoas com 65-79 anos de idade e pacientes com 50-79 anos que em breve necessitarão de terapia imunossupressora [7]. No entanto, o reembolso pelo seguro de saúde obrigatório ainda não foi esclarecido.
Em Outubro de 2017, uma nova vacina chamada Shingrix® (telhas) foi aprovada nos EUA. Esta nova vacina tem uma composição completamente diferente da do Zostavax®. É uma vacina recombinante de subunidade composta por uma proteína de superfície do vírus (glicoproteína E) e dois adjuvantes. Um adjuvante já era utilizado na vacina contra o HPV Cervarix®. O outro excipiente QS-21 foi recentemente desenvolvido e é um extracto da casca da árvore de sabão Quillaja saponaria. O efeito de Shingrix® é espantoso: segundo estudos de registo, a vacinação protege até 90% contra o exantema zoster em todos os grupos etários e em 80-90% contra a PZN [8,9]. O efeito protector também parece durar significativamente mais tempo do que depois do Zostavax®. Por último, mas não menos importante, a vacinação também pode ser utilizada em doentes imunocomprometidos. Há alguma desvantagem? Até agora, apenas de forma limitada. Faltam ainda dados a longo prazo. Em contraste com o Zostavax®, são necessárias duas injecções a intervalos de dois a seis meses e os efeitos secundários são um pouco mais frequentes (febre, dores musculares).
Estes dados convincentes levaram a Comissão Americana de Vacinas a dar preferência a Shingrix® em vez de Zostavax® na sua recomendação. A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) também se pronunciou a favor da aprovação em Janeiro de 2018. Uma mudança nas recomendações suíças também pode ser esperada em breve.
Mensagens Take-Home
- O herpes zoster, também chamado “herpes zoster”, é causado pela reactivação dos vírus da varicela zoster latente. Cerca de uma em cada três pessoas contraem a doença uma vez na sua vida.
- A doença é extremamente dolorosa e pode causar grande sofrimento como neuralgia pószostérica (PZN). Temem-se complicações se os nervos cranianos, a córnea e as deficiências imunitárias estiverem envolvidos.
- Zoster em adultos deve ser sempre tratado o mais cedo possível (<72h).
- Para proteger contra zoster e PZN, pode ser dada vacinação com Zostavax®.
- Zostavax® é oficialmente recomendado para pessoas com 65-79 anos de idade e para pacientes que em breve necessitarão de terapia imunossupressora.
- Com Shingrix®, uma nova e promissora vacina zoster foi aprovada nos EUA em Outubro de 2017.
Literatura:
- Nardone A, et al: A sero-epidemiologia comparativa do vírus da varicela zoster em 11 países da região europeia. Vacina 2007 7 de Novembro; 25(45): 7866-7872.
- Gétaz L, Casillas A, Wolff H: Sarampo e susceptibilidade à varicela entre os imigrantes [Article in French]. Rev Med Suisse 2016 4 de Maio; 12(517): 882-884.
- Cohen JI: Herpes zoster. N Engl J Med 2013 Jul 18; 369(3): 255-263.
- Yawn BP, Gilden D: A epidemiologia global do herpes zoster. Neurologia 2013 Set 3; 81(10): 928-930.
- Feder HM, Hoss DM: Herpes zoster em crianças de outra forma saudáveis. Pediatr Infect Dis J 2004 Maio;23(5):451-457.
- Oxman MN, Levin M; Shingles Prevention Study Group: Vaccination against Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. J Infect Dis 2008 Mar 1; 197(Suppl 2): S228-236.
- FOPH: Recomendações para a vacinação contra o herpes zoster/”herpes zingles”. Boletim FOPH 2017 Nov 20; 47.
- Lal H, et al; Grupo de Estudo ZOE-50: Eficácia de uma vacina adjuvante de herpes zoster subunidade em adultos idosos. N Engl J Med 2015; 372: 2087-2096.
- Cunningham AL, et al; ZOE-70 Study Group: Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016; 375: 1019-1032.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(4): 16-19
