Olhar para o "bolo de carne de aves" - para o diagnóstico de alergia à carne

No caso de uma alergia alimentar confirmada, o rótulo com a composição do produto deve ser sempre estudado cuidadosamente. Mesmo pequenas alterações na lista de ingredientes podem levar a reacções alérgicas pronunciadas, como ilustrado pelo exemplo da alergia à carne.

História médica

Melanie, uma paciente não-atópica de 40 anos, sofre de cólicas e cólicas abdominais intermitentes há anos. Nos últimos meses, tem havido um agravamento grave dos sintomas. Os exames internos, gastroenterológicos e ginecológicos não revelaram quaisquer descobertas patológicas. A pedido do doente, foi realizada uma avaliação de alergia na ala de alergias da zona dos EUA.

Clarificação alergológica

A anamnese detalhada revelou que a paciente tinha sofrido esporadicamente de náuseas, cólicas abdominais e ocasionalmente vómitos desde os 14 anos de idade, primeiro depois de comer salsichas, mais tarde também depois do consumo (copioso) de carne. Peixe, aves, leite de vaca e ovos são tolerados.

Os testes de picada com alergénios inalantes e alimentos foram todos negativos. Com base na história, foram realizados testes intradérmicos com extractos de carne (bovina, suína e ovina), que resultaram numa simples reacção positiva imediata. Os IgE específicos foram positivos com carne de vaca RAST (teste rádio-allergo-sorbent) classe 3, com carne de porco classe 2, com carne de borrego classe 1, e com outros alimentos (NM) classe 0 negativos. Em três dias diferentes, foram realizadas provocações orais abertas com o estômago vazio. 4-8 h após provocação com 30-50 g de salsicha (Cervelat) ou 100 g de carne (frita), náuseas, cólicas abdominais, diarreia, prurido nas orelhas, no rosto e palmas das mãos. Uma terceira provocação oral foi realizada com a mesma quantidade de carne de vaca após ingestão prévia de 400 mg DNCG (Natrii cromoglicas, ^Nalcrom®). A indicação do produto é o tratamento preventivo das alergias alimentares locais e sistemicamente manifestadas. Após o mesmo período de latência, os mesmos sintomas voltaram a aparecer. Com os testes positivos, foi confirmado o diagnóstico de uma “alergia alimentar gastrointestinal na sensibilização monovalente às proteínas da carne com sintomas retardados num doente não atópico (NMA tipo C de acordo com Pichler)” [1,2].

Curso

Sob uma dieta rigorosa de eliminação de produtos de carne, não ocorreram subsequentemente nem cólicas abdominais nem diarreia. O paciente continuou a tolerar peixe e carne de aves (incluindo “queijo de carne de aves” da Migros). As reexposições subsequentes à carne de bovino levaram rapidamente à recorrência.

Um episódio agudo que requer tratamento com cólicas graves, dor abdominal grave e diarreia ocorreu de manhã cedo (05:30 h) após o doente ter comido “pão de carne de aves” (Migros) na noite anterior. Após um estudo atento do rótulo, verificou-se que este “queijo de carne de aves” também continha carne de porco e bacon (declarado) (Fig. 1). O “queijo de carne de aves de capoeira” nem sempre é “queijo de carne de aves de capoeira”!

Interesse do caso

No caso de uma alergia alimentar confirmada, a pessoa alérgica deve sempre estudar cuidadosamente o rótulo com a composição do produto, também porque aqui são sempre possíveis alterações [3].

Comentário

As alergias à carne são relativamente raras (Fig. 2). De acordo com uma avaliação anterior da ala de alergias na ZEU, durante um período de estudo de aproximadamente 10 anos (1978-1987), em 402 casos de alergias alimentares mediadas por IgE (NMA), a alergia à carne foi diagnosticada em apenas 33 doentes (o que corresponde a uma frequência de 8,2%). 18 doentes (4,5%) eram alérgicos à carne de vaca e de porco, 10 (2,5%) ao frango, 3 (0,8%) a salsichas secas e apenas 2 (0,5%) a borrego. O cordeiro é considerado hipoalergénico e faz parte de uma dieta de procura de baixo teor de alergénios. No período de tempo acima mencionado, cerca de 40.000 novos pacientes foram esclarecidos, de modo que a percentagem de doentes alérgicos à carne entre os alérgicos é de cerca de 0,08-0,1% [4]. Na literatura, os relatos de alergias à carne de vaca, vitela e porco eram inicialmente escassos, aparentemente porque as proteínas da carne são desnaturadas pela fritura e perdem assim a maior parte da sua potência alergénica.

Contudo, as miudezas, predominantemente como derivados de porco (também na forma desnaturada), continuam a ter uma elevada antigenicidade, como se pode ver na descrição do caso listado (casuística) [5].

A síndrome do “porco-chat”

Em França, a alergia à carne de porco é relativamente comum. Com base nas observações de 30 doentes com reacções anafiláticas após consumo de carne de porco, autores franceses descreveram uma nova síndrome (“porc-chat”) como consequência de alergia cruzada em doentes alérgicos a gatos entre epitélio de gato e carne de porco [6,7].

As condições são semelhantes em “ovo-pássaro” e “síndrome do ovo-pássaro” como resultado da sensibilização cruzada entre as proteínas das aves inaladas e ingeridas [8]. As pessoas alérgicas ao leite podem ter uma alergia simultânea à carne de vitela/carne se a sensibilização for à fracção proteica do leite β-lactoglobina, mas isto é raro [9].

Diagnóstico molecular de alergia à carne com determinação de anticorpos IgE para α-Gal

O trabalho de A. Bircher e colegas de trabalho sobre a descoberta da galactose-1,3-alfa-galactose de hidratos de carbono (α-gal) como novo alergénio (alimentar) responsável por reacções de tipo imediato retardadas por IgE mediadas após o consumo de carne vermelha oferece uma excitante lição [10]. Observações clínicas cuidadosas, dados epidemiológicos e imunologia aplicada levaram à descoberta de um novo alergénio relevante. α-Gal é um oligossacarídeo (duas moléculas de galactose) expresso em células da maioria dos mamíferos. Contudo, a enzima β-galactosyl-α-1,3-galactosyltransferase, responsável pela formação do α-Galactosyltransferase, está inactivada nos humanos e nos macacos do Velho Mundo, de modo que o oligossacarídeo não pode ser sintetizado.

Bircher et al. [10] descrevem o processo de identificação do α-Gal da seguinte forma: A história começou com a observação de reacções anafilácticas, que já ocorreram em doentes com cancro durante a administração inicial do anticorpo monoclonal cetuximab ^(Erbitux®) [11,12]. Os anticorpos anti-cetuximab IgE elevados foram medidos nos doentes afectados, mas também em sujeitos de controlo das mesmas áreas. Estes anticorpos IgE já estavam presentes antes da administração do cetuximab, o que implicava uma sensibilização por outra fonte. Especialmente em pacientes que desenvolveram uma forte reacção inflamatória após picadas de carraças, a produção de IgE contra α-Gal, que provavelmente também está presente na saliva da carraça, poderia ser detectada.

Ao mesmo tempo, um grupo de investigação americano liderado por Thomas Platts-Mills descobriu que pacientes que tinham sofrido de reacções anafiláticas inexplicáveis durante anos também tinham IgE para α-Gal [13]. Esclarecimentos anteriores em tais pacientes relativamente a uma alergia alimentar foram consistentemente negativos. A maioria sofreu reacções anafilácticas à carne de mamíferos, mas não às aves de capoeira e ao peixe. As reacções alérgicas à carne de mamífero ocorreram com até várias horas de latência devido ao processo digestivo necessário para a libertação do α-gal. Os factores desencadeantes são a actividade física, o álcool, as infecções ou o consumo de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Recentemente, para além dos factores desencadeantes conhecidos, foi também identificada como tal a mastocitose sistémica indolente, pelo que os níveis de triptase também devem ser medidos em casos de anafilaxia pouco clara [14].

Resumo

A sensibilização primária para α-gal ocorre provavelmente através de picadas de carraças. Isto explica as reacções de tipo imediato após a administração inicial do cetuximab, um anticorpo quimérico que tem um epitópo α-Gal sobre o fragmento Fab. A latência de uma reacção anafiláctica pode ser até várias horas quando a carne é ingerida, uma vez que o alfa-gal deve ser primeiro libertado através do processo digestivo. Os doentes devem ser aconselhados a evitar comer carne de mamíferos, mas as aves de capoeira e o peixe são facilmente tolerados. Seria interessante saber retrospectivamente se os nossos dois pacientes também foram sensibilizados para α-Gal. A clarificação de uma alergia à carne com determinações específicas de IgE deve ser levada a cabo de acordo com a figura 4 .

Literatura:

Pichler WJ: Alergias alimentares mediadas por IgE. Classificação baseada no percurso de sensibilização. Alergologia 1998; 21: 441-50.
Wüthrich B, Blötzer I C: Alergias alimentares mediadas por IgE tipo C: O tipo mais raro de alergia alimentar? Uma casuística de 16 casos. Akt Dermatol 2004; 30: 95-102.
Wüthrich B: O novo Regulamento Alimentar Suíço (LMV). Alergologia 2004; 27: 431-432.
Wüthrich B: Sobre alergia alimentar. Frequência dos sintomas e alimentos alergénicos em 402 doentes – alergia ao leite de vaca – alimentos e neurodermatite atópica. Alergologia 1993: 16: 280-287.
Wüthrich B: Alergias às proteínas da carne em adultos. Alergologia 1996;19: 130-134.
Drouet M, et al: Le syndrome porc-chat ou l’allergie croisée entre viande de porc et épithélia de chat (1ère partie). Allergie et Immunologie 1994; 26: 166-172.
Sabbah A, et al.: Le syndrome porc-chat ou l’allergie croisée entre viande de porc et épithélia de chat (2e partie). Allergie et Immunologie 1994; 26: 173-180.
Wyss M, Huwyler T, Wüthrich B: síndrome de “ovo-pássaro” e “ovo-pássaro”. Sensibilização cruzada entre as proteínas aviárias inaladas e ingeridas. Alergologia 1991; 14: 275-278.
Stöger P, Wüthrich B: Alergia de tipo I às proteínas do leite de vaca em adultos. Um estudo retrospectivo de 34 doentes adultos com leite e queijo-alérgicos. Int Arch Allergy Immunol 1993; 102: 399-407.
Bircher A, Scherer Hofmeier K, Michel S: Alergologia e imunologia: a descoberta de um novo alergénio: galactose-1,3-alpha-galactose. Swiss Med Forum 2013; 13(0102): 19-21.
O’Neil B, Allen R, Spigel D, et al: Alta incidência de reacções de infusão relacionadas com cetuximab no Tennessee e na Carolina do Norte e a associação com a história atópica. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(24): 3644-3648.
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Commins S, Satinover S, Hosen J, et al: anafilaxia retardada, angioedema, ou urticária após consumo de carne vermelha em doentes com anticorpos IgE específicos para galactose-alfa-1,3-galactose. J Allergy Clin Immunol 2009; 123(2): 426-433.
Malisiewicz B, Kaufmann R, Valesky E: Anafilaxia retardada após consumo de cuspo renal – uma ligação entre α-gal e mastocitose. Alergologia 2017; 40: 517-521.