Opções de terapia com medicamentos

O tratamento de escolha para o TOC é a Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) com exposição. A farmacoterapia entra em acção quando a psicoterapia (KVT) não funciona suficientemente ou é rejeitada. Os medicamentos de escolha são SSRIs em doses elevadas durante pelo menos oito a doze semanas. Os medicamentos de segunda linha são o antidepressivo tricíclico clomipramina ou a venlafaxina SNRI. No caso de depressão comorbida e quando pensamentos obsessivos estão em primeiro plano, é indicada uma terapia combinada de psicoterapia e medicação. Em caso de resistência terapêutica ao KVT e SSRI, deve-se aumentar a SSRI para a dose máxima tolerada ou adicionar antipsicóticos atípicos em doses baixas como aumento.

Jean Étienne Dominique Esquirol descreveu pela primeira vez o TOC no sentido actual em 1838, chamando-lhe a “doença da dúvida”. As primeiras tentativas de terapia foram inicialmente baseadas em intervenções neurocirúrgicas e estereotáxicas. Mais tarde, a doença, então chamada “neurose obsessivo-compulsiva”, foi tratada psicanaliticamente.

Desde a introdução da clomipramina para o tratamento do TOC [1], mais tarde dos inibidores selectivos da recaptação de serotonina (IRSS) e do desenvolvimento da terapia cognitiva comportamental (TCC), o TOC é considerado como bastante tratável.

Existem várias directrizes tanto para o tratamento psicoterapêutico como farmacológico do TOC: Directrizes de Nice (Revisão 2011), Directrizes Práticas da APA (Actualização 2013), Directrizes S3 da DGPPN (2015) e as recomendações de tratamento conjunto de várias sociedades profissionais suíças (SGAD, SGZ, SGBP e SGPP, 2013). As recomendações das várias directrizes estão em grande parte de acordo. A recomendação de tratamento da Sociedade Suíça para as Doenças Obsessivas-Compulsivas (SGZ) é discutida mais detalhadamente a seguir.

A terapia cognitiva comportamental com exposição é considerada o tratamento de escolha para o TOC. O tratamento farmacológico é recomendado como terapia de segunda linha, excepto em casos de depressão comorbida grave ou pensamentos obsessivos dominantes. A terapia com medicamentos deve então ser realizada em combinação com psicoterapia de acordo com as directrizes S3 alemãs. Tanto no tratamento agudo como no tratamento a longo prazo, a psicoterapia para perturbações obsessivo-compulsivas revela-se superior à terapia apenas com medicamentos psicotrópicos [2,3]. Uma terapia exclusivamente medicamentosa só é recomendada se faltarem opções de tratamento psicoterapêutico ou se houver tempos de espera muito longos para isso, se a gravidade dos sintomas (por exemplo, sintomas depressivos graves) tornar a psicoterapia impossível ou se o paciente não mostrar motivação suficiente para a psicoterapia.

SSRIs como tratamento farmacológico básico

Os SSRIs em doses suficientemente altas são recomendados como tratamento farmacológico de base para as doenças obsessivas-compulsivas. Há provas de eficácia para os SSRIs, bem como para a clomipramina tricíclica [2,4]. Na classe dos SSRIs, ou seja, entre as substâncias investigadas citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina, não podem ser encontradas diferenças na eficácia, de modo que a escolha da substância individual se baseia no respectivo perfil de efeito secundário e espectro de efeito (separador. 1) . A clomipramina mostra um efeito comparável ao dos SSRIs. Devido ao perfil de efeito secundário mais favorável e à menor taxa de desistência, deve ser dada preferência a um SSRI. Devido às altas doses de SSRIs normalmente utilizadas em distúrbios obsessivo-compulsivos, devem ser esperados efeitos secundários, por exemplo, aumento da agitação, nervosismo, distúrbios do sono, queixas gastrointestinais, disfunções sexuais. Para melhorar a tolerabilidade, a dosagem deve ser administrada o mais lentamente possível até à dose máxima tolerada.

A medicação com um SSRI pode levar a uma redução de 20-40% dos sintomas após dois a três meses de tratamento. As primeiras melhorias aparecem após quatro semanas, na melhor das hipóteses. O efeito máximo é normalmente atingido após seis a oito semanas. Se a terapia for bem sucedida, a medicação deve ser continuada durante um a dois anos numa dosagem constante antes de poder ser cuidadosamente eliminada. Sob tratamento com uma SSRI, os pacientes relatam um aumento da distância interna das compulsões, uma diminuição da tensão interna e sentimentos depressivos. Estes efeitos são independentes da duração do TOC e da presença de depressão comorbida.

Em geral, o tratamento com um SSRI produz melhorias significativas na qualidade de vida, bem-estar psicológico, condição física, funcionamento social, vitalidade e queixas físicas em comparação com o placebo. A melhoria da capacidade funcional está correlacionada com a redução de sintomas obsessivo-compulsivos e um subsequente aumento da capacidade de trabalho [5].

Após a interrupção da medicação com uma SSRI, há um elevado risco de recaída de 80-90% se a psicoterapia não for realizada em paralelo.

Com excepção da clomipramina, os antidepressivos tricíclicos não são eficazes no tratamento da desordem obsessivo-compulsiva e, por conseguinte, não devem ser utilizados.

Resultados positivos de um estudo comparativo com a paroxetina estão disponíveis para a venlafaxina, um inibidor selectivo da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRI) [6]. Devido à falta de estudos controlados por placebo, a venlafaxina é actualmente recomendada apenas como uma terapia de segunda linha para o tratamento de distúrbio obsessivo-compulsivo. Os dados sobre a duloxetina, outro SNRI, não estão actualmente disponíveis, pelo que nenhuma recomendação pode ser feita.

Há também provas insuficientes de mirtazapina como monoterapia, mas há provas de uma resposta anterior em combinação com o citalopram [7].

As benzodiazepinas não são eficazes no tratamento da desordem obsessivo-compulsiva e, portanto, não devem ser utilizadas, especialmente porque implicam o risco de desenvolver dependência.

Apesar do tratamento adequado com uma SSRI, cerca de 20-40% dos doentes não respondem ao tratamento. Se o efeito de um SSRI estiver ausente ou for insuficiente, recomenda-se um aumento da dose até à dose máxima tolerada após quatro semanas. Numa segunda etapa, recomenda-se uma mudança para outra SSRI, clomipramina ou venlafaxina [2,8]. Outra estratégia comprovada é o aumento com um neuroléptico atípico (fig. 1).

Resistência terapêutica – aumento com neurolépticos

Os neurolépticos não são eficazes em monoterapia para o TOC, mas várias meta-análises mostram efeitos significativos de risperidona, haloperidol e aripiprazol como um suplemento a um SSRI em comparação com placebo [9–12]. Os dados sobre a quetiapina são inconsistentes e negativos sobre a olanzapina. As provas da eficácia do amisulpride baseiam-se actualmente em apenas um julgamento aberto.

Uma indicação para o aumento com neurolépticos é quando há uma resposta inadequada a dois SSRIs diferentes em doses suficientemente altas durante um período de tempo prolongado, especialmente quando pensamentos obsessivos dominam o quadro, medos mágicos são mencionados ou os tiques estão presentes. Condições comorbidas tais como distúrbios bipolares ou psicose podem, por si só, requerer tratamento neuroléptico. No entanto, deve ser tido em conta que os neurolépticos, especialmente a clozapina, podem induzir sintomas obsessivo-compulsivos nestes pacientes em particular.

Os neurolépticos devem ser utilizados na dosagem mais baixa possível no tratamento de perturbações obsessivas-compulsivas (Tab. 2) . Os efeitos tornam-se geralmente visíveis relativamente cedo, após cerca de uma semana, com uma redução dos sintomas obsessivo-compulsivos, ansiedade e depressão. Se o tratamento não for bem sucedido, os neurolépticos devem ser descontinuados após seis semanas, no máximo. Caso contrário, o aumento é recomendado como tratamento a longo prazo. Ao descontinuar a medicação, esta deve ser gradualmente eliminada ao longo de vários meses.

Combinação de psicoterapia e farmacoterapia

Se possível, o tratamento medicamentoso deve ser sempre combinado com psicoterapia. Num estudo de Foa et al. uma taxa de resposta significativamente mais elevada (70%) foi alcançada com um tratamento combinado de KVT + clomipramina do que apenas com medicação [13]. Um estudo de acompanhamento também encontrou superioridade de tratamento combinado sobre o KVT apenas em termos de taxa de remissão [14]. Há fortes provas da superioridade do tratamento combinado na presença de depressão moderada e da prevalência de pensamentos obsessivos [2,15]. As vantagens de um tratamento combinado são principalmente de esperar nos primeiros meses, enquanto as diferenças normalmente se nivelam no curso seguinte. Se houver uma resposta inadequada à farmacoterapia, podem esperar-se mais melhorias através do início da psicoterapia.

No entanto, é fundamental que o tratamento combinado possa ter uma influência desfavorável nas expectativas de auto-eficácia dos pacientes ao realizar o tratamento de exposição, se os pacientes atribuírem os sucessos ao medicamento e não às suas próprias capacidades. Por conseguinte, ambos os métodos devem ser introduzidos sequencialmente.

Perspectivas para o futuro

Os novos desenvolvimentos em farmacoterapia incluem a utilização de substâncias anti-glutamato-estratégicas, tais como memantine ou riluzole. No entanto, apenas foram publicados relatórios de casos e pequenos estudos sobre a eficácia [16].

Outra possibilidade é encontrada na substância D-cycloserine, um antibiótico utilizado no tratamento da tuberculose. Isto reforça o efeito da exposição ao medo e dos processos de aprendizagem. Estudos pré-clínicos mostraram uma influência nos receptores de NMDA na amígdala [17].

Literatura:

1. Lopez-Ibor Alino JJ, Lopez-Ibor Alino JM: O tratamento psicofarmacológico da desordem obsessivo-compulsiva. Arzneim-forsch/Drug Res 1974;  24: 1119-1122.
2. Cuijpers P, et al: A eficácia da psicoterapia e da farmacoterapia no tratamento de perturbações depressivas e de ansiedade: uma meta-análise de comparações directas. Psiquiatria Mundial 2013; 12: 137-148.
3. Hohagen F, et al: S3-Leitlinie Zwangsstörungen. Berlim, Heidelberg: Springer Verlag 2015.
4. Soomro GM, et al: Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo para a desordem obsessiva compulsiva (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001765. doi: 10.1002/14651858.CD001765.pub3.
5. Hollander E, et al: Qualidade de vida em doentes com distúrbio obsessivo-compulsivo: relação com a resposta ao tratamento e recaída dos sintomas. J Clin Psychiatry 2010 Jun; 71(6): 784-792. doi: 10.4088/JCP.09m05911blu. Epub 2010 4 de Maio.
6. Denys D, et al: Uma comparação cega dupla de venlafaxina e paroxetina em desordem obsessivo-compulsiva. J Clin Psychopharmacol 2003 Dez; 23(6): 568-575.
7. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M: aceleração da resposta com aumento de mirtazapina de citalopram em doentes com distúrbio obsessivo-compulsivo sem depressão: um estudo piloto. J Clin Psychiatry 2004 Oct; 65(10): 1394-1399.
8. Ipser JC, et al: Estratégias de aumento da farmacoterapia em distúrbios de ansiedade resistentes ao tratamento. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; (4): CD005473.
9. Bloch MH, et al: Uma revisão sistemática: aumento antipsicótico com tratamento de distúrbio obsessivo-compulsivo refractário. Mol Psychiatry 2006 Jul; 11(7): 622-632. Epub 2006 Abr 4.
10. Dold M, et al: Aumento antipsicótico dos inibidores de recaptação de serotonina em distúrbios obsessivos compulsivos resistentes ao tratamento: uma meta-análise actualizada de ensaios duplo-cegos, aleatorizados e controlados por placebo. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18(9). pii: pyv047. doi: 10.1093/ijnp/pyv047.
11. Komossa K, et al: Antipsicóticos de segunda geração para a desordem obsessiva compulsiva. Cochrane Database Syst Rev 2010 Dez 8; (12): CD008141. doi: 10.1002/14651858.CD008141.pub2.
12. Veale D, et al: Aumento atípico de antipsicóticos no tratamento com SSRI refractário de distúrbio obsessivo-compulsivo: uma revisão sistemática e meta-análise. BMC Psiquiatria 2014; 14: 31-37.
13. Foa EB, et al: Ensaio aleatório, controlado por placebo, de exposição e prevenção ritual, clomipramina e a sua combinação no tratamento da desordem obsessivo-compulsiva. Am J Psychiatry 2005; 162: 151-161.
14. Simpson HB, et al: Resposta versus remissão em desordem obsessivo-compulsiva. J Clin Psychiatry 2006 Fev; 67(2): 269-276.
15. Hohagen F, et al: Combinação de terapia comportamental com fluvoxamina em comparação com terapia comportamental e placebo. British J Psychiatry 1998; 173: 71-77.
16. Pallanti S, Grassi G, Cantisani A: Medicamentos emergentes para tratar a desordem obsessivo-compulsiva. Parecer de especialista Pharmacother 2014; 19: 67-77.
17. Poppe C, Vorderholzer U: Perturbações obsessivas-compulsivas. In: Herpertz S, Caspar F, Lieb K (eds.): Psicoterapia, abordagem orientada para a função e para a desordem. Elsevier Verlag, no prelo.
18. Voderholzer U, Hohagen F: Transtorno obsessivo-compulsivo (ICD-10, F4). In: Voderholzer U, Hohagen F (eds.): Therapie psychischer Erkrankungen. Estado da arte. Munique: Urban & Fischer 2015.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 20-24