Um aneurisma intracraniano é uma condição potencialmente fatal e deve ser encaminhado para uma clínica especializada para avaliação. O tratamento é possível tanto cirurgicamente como endovascularmente e deve ser decidido por uma equipa que seja proficiente em ambas as técnicas. O risco de tratamento é baixo em mãos competentes e é comparado com o risco individual de ruptura. Os aneurismas rompidos devem ser tratados em 24h devido ao elevado risco de rotura.
Os aneurismas intracranianos são um desafio para o neurocirurgião que trata dos neurocirurgiões. Para além dos procedimentos de tratamento, que requerem competências técnicas especiais do neurocirurgião, o processo de tomada de decisão sobre se e com que técnica um determinado aneurisma deve ser tratado é particularmente exigente. Em caso de ruptura de aneurismas, que são geralmente acompanhados de uma hemorragia subaracnoídea grave para o doente, a indicação de tratamento imediato é clara, uma vez que o risco de uma nova ruptura dentro das primeiras semanas é aumentado. Para os aneurismas não rompidos, o risco de ruptura deve ser cuidadosamente ponderado contra o risco de tratamento e discutido em pormenor com o doente. Em princípio, existem duas abordagens de tratamento bem estabelecidas tanto para os aneurismas rompidos como para os não rompidos: Para além do fecho microcirúrgico do aneurisma com um clip de titânio do exterior (clipagem microcirúrgica), existe também a possibilidade de fechar o aneurisma por meio de um microcateter através da virilha introduzindo chips de platina (enrolamento endovascular). Existem vantagens e desvantagens tanto para os procedimentos como para outras opções de tratamento menos utilizadas, que são hoje em dia determinadas numa base interdisciplinar e específica do paciente.
Introdução (epidemiologia, fisiopatologia e factores de risco)
Os aneurismas intracranianos são protuberâncias da parede arterial, que ocorrem principalmente nos ramos dos vasos e têm uma prevalência de cerca de 3,2% na população adulta [1,2]. Os tipos mais comuns de aneurisma são os aneurismas saculares, seguidos dos fusiformes, que envolvem um segmento inteiro do vaso (Fig. 1A). A causa exacta dos aneurismas intracranianos é desconhecida, mas pensa-se que uma série de factores desempenham um papel no seu desenvolvimento. Para além de uma predisposição genética, o stress hemodinâmico e as reacções inflamatórias na área da parede do vaso também podem levar à sua remodelação e promover o desenvolvimento de aneurismas [2,3]. Os doentes que sofrem de doença renal policística e de doenças do tecido conjuntivo como a síndrome de Marfan também têm um risco acrescido de desenvolver um aneurisma. Os factores de risco cardiovascular como o uso do cigarro e a hipertensão, bem como os pacientes com um historial familiar positivo, estão também associados ao desenvolvimento de aneurismas [2].
Tratamento de aneurismas não rompidos
Para os aneurismas não rompidos, o risco de ruptura deve ser cuidadosamente ponderado contra o risco de tratamento e discutido em pormenor com o doente. Na maioria dos casos, estes aneurismas são diagnosticados como achados acidentais nos exames de RM ou TAC e os doentes afectados não apresentam sintomas. Especialmente nesta situação, uma discussão detalhada com o doente é muito importante, incluindo a identificação dos factores de risco e uma explicação das possíveis opções de tratamento e dos seus riscos [4].
Sabe-se que o tamanho do aneurisma é um importante factor de risco de ruptura. Num estudo prospectivo multicêntrico (ISUIA), para além da dimensão do aneurisma, foi ainda demonstrado que a localização do aneurisma também tem influência no risco de ruptura [5,6]. Os aneurismas na área do estroma vertebro-basilar têm um risco acrescido de ruptura. Para além destes critérios radiológicos, factores específicos do paciente (idade, origem étnica, hipertensão arterial e consumo de nicotina), bem como um OAS anterior devido a outro aneurisma intracraniano, são factores de risco importantes que devem ser tidos em conta na decisão de tratamento [2]. Com base em estudos clínicos, algumas pontuações, como a pontuação PHASES, têm sido publicadas nos últimos anos para ajudar na tomada de decisões [7,8]. Se o risco de ruptura superar o risco de tratamento, recomenda-se o tratamento do aneurisma. Estas decisões são hoje tomadas em grandes centros – como o nosso no Hospital Universitário de Zurique – numa conferência neurovascular interdisciplinar e depois discutidas com o doente.
Uma vez tomada a decisão de tratar um aneurisma, o melhor procedimento possível para o doente deve ser encontrado numa base individual. Em princípio, estão hoje disponíveis dois métodos de tratamento para fechar o aneurisma: o fecho microcirúrgico do aneurisma com um clip de titânio (clipagem microcirúrgica) e o procedimento baseado no microcateter através da virilha com fecho do aneurisma através da inserção de lascas de platina no lúmen do aneurisma (enrolamento endovascular) (Fig. 1B) [2]. Há vantagens e desvantagens tanto para os procedimentos como para outras terapias menos utilizadas. Em pacientes mais velhos e aneurismas localizados na circulação posterior, o tratamento endovascular é preferível, uma vez que o risco do tratamento cirúrgico é bastante maior do que o risco do tratamento endovascular. Os aneurismas que têm um pescoço de aneurisma estreito são muito susceptíveis de tratamento endovascular. O recorte cirúrgico é recomendado em pacientes mais jovens, aneurismas com pescoço largo e especialmente aneurismas distais (por exemplo, aneurismas da bifurcação medial), uma vez que estes nem sempre podem ser completamente eliminados com a técnica endovascular. Além disso, o risco de recidiva é significativamente menor nos pacientes cortados, que é precisamente o que tem de ser tido em conta nos pacientes jovens. Se não for possível o recorte para um tipo especial de aneurisma com uma parede de aneurisma muito fina e frágil (aneurisma bolha), o aneurisma pode ser tratado com a ajuda da técnica de embrulho, em que a parede do vaso é apoiada com músculo, algodão ou teflon. Em casos raros, quando o aneurisma envolve toda a parede do vaso (aneurismas fusiformes), o vaso pode ser reconstruído endovascularmente com um stent especial (por exemplo, “desviador de fluxo”) – no entanto, a situação dos dados ainda não é evidente aqui. (Fig.1B). Se a área distal do cérebro for suficientemente abastecida por outros recipientes, o recipiente também pode ser completamente fechado (“armadilha”). Se o fornecimento de sangue for insuficiente, é por vezes necessário manter o fluxo na secção do vaso a ser ocluído por meio de um bypass extracraniano-intracraniano. Tal desvio também pode ser utilizado para aneurismas saculares complexos com uma saída vascular incorporada no aneurisma.
Em casos raros, um bypass intracraniano pode também ser considerado se dois vasos estiverem anatomicamente numa relação posicional muito estreita um com o outro (por exemplo, no caso de aneurismas da artéria cerebelar inferior posterior) (Fig. 1C). Estas complexas intervenções só são oferecidas em centros altamente especializados.
Tratamento de aneurismas rompidos
A incidência de aneurisma rompido com hemorragia subaracnoídea (SAB) é de aproximadamente seis a oito por 100.000 por ano e 50-60% destes doentes morrem directamente ou como resultado de SAB [2]. O risco de re-ruptura em hemorragia subaracnoidea aneurismática é muito elevado e é de cerca de 2% por dia nas primeiras duas semanas, 40% após um mês e 50% após seis meses se o aneurisma não for tratado [2]. Por este motivo, recomenda-se o tratamento de um aneurisma rompido praticamente dentro de 24 h. Os procedimentos de tratamento são análogos aos dos aneurismas não rompidos, mas hoje em dia a angiografia de subtracção digital (ASD) é recomendada primeiro em doentes estáveis para uma visualização precisa do aneurisma e exclusão de outros aneurismas; uma tentativa de encerramento endovascular pode ser realizada na mesma sessão [9,10]. Se o enrolamento completo não for possível, deve ser efectuado um tratamento cirúrgico com clipagem. Em pacientes jovens, com boas condições clínicas, certas localizações periféricas de aneurismas (bifurcação MCA) ou pacientes com hemorragia intracerebral adicional que requerem evacuação adicional de hematoma, recomenda-se geralmente a clipagem cirúrgica como opção primária.
Apesar do encerramento regular do aneurisma e do consequente risco muito baixo de ruptura, existem ainda outros riscos para os doentes com ORS nas primeiras semanas após o evento de hemorragia. Para além de um distúrbio do fluxo de líquido cefalorraquidiano devido a componentes hemorrágicos no sistema ventricular (hidrocefalia) e uma possível crise epiléptica, isto inclui o vasoespasmo cerebral, que pode tornar-se sintomático em até 20% dos doentes e pode levar a isquemia grave [2]. Por esta razão, os doentes com SAB aneurismáticos devem ser acompanhados de perto neurologicamente numa unidade de cuidados intensivos especializada, a fim de iniciar imediatamente o tratamento cirúrgico de hidrocefalia (criação de um dreno ventricular externo ou uma derivação ventrículo-peritoneal) ou o tratamento medicamentoso/endovascular de vasoespasmo, se necessário.
Resumo
Actualmente, tanto os procedimentos microcirúrgicos como endovasculares estão disponíveis para o tratamento de aneurismas cerebrais. A técnica escolhida deve ser determinada numa base específica e interdisciplinar do paciente. Os aneurismas rompidos devem ser imediatamente tratados devido ao elevado risco de ruptura, embora no caso de aneurismas incisionais assintomáticos, o risco de ruptura deva ser ponderado em relação ao risco de tratamento.
Literatura:
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InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(5): 26-28
