Opções de tratamento cirúrgico para paraplegia

Uma breve visão geral das opções de tratamento cirúrgico para lesões traumáticas da coluna vertebral, tumores espinais e alterações degenerativas com sintomas paraplégicos.

Paraplegia é sempre um grande desafio para a equipa de tratamento interdisciplinar. Do lado cirúrgico, o objectivo é aliviar a coluna vertebral o mais rápida, completa e suavemente possível e – se necessário – restaurar a estabilidade da coluna vertebral a fim de criar condições favoráveis para a reabilitação subsequente. O artigo dá uma breve visão geral das opções de tratamento cirúrgico para lesões traumáticas da coluna vertebral, tumores espinais e alterações degenerativas com sintomas paraplégicos.

Paraplegia é uma paralisia resultante de danos incompletos ou completos na medula espinal ou na cauda equina, com perda das funções motora, sensorial e vegetativa. Estas lesões podem levar a tetra ou paraparesia (paralisia incompleta) ou -plegia (paralisia completa), dependendo do nível. Inicialmente existe uma paralisia motora flácida, o chamado “choque espinal”, mais tarde as paralisias tornam-se espásticas. Além disso, há distúrbios da função urogenital e rectal. Os danos completos no conus medullaris ou cauda equina levam a uma paralisia flácida permanente.

A paraplegia é frequentemente causada por danos na medula espinal devido a uma lesão traumática ou um tumor, ocasionalmente também devido a alterações degenerativas na coluna vertebral. Enquanto as lesões traumáticas da coluna na maioria dos casos levam imediatamente à ocorrência de défices neurológicos correspondentes, no caso de uma neoplasia, os sintomas graduais podem desenvolver-se durante um período de tempo mais longo, o que por fim se agrava com frequência de forma aguda no contexto da descompensação. O mesmo pode ser observado em alterações degenerativas, onde, por exemplo, uma estenose cervical de alto grau leva a sintomas paraplégicos agudos após um trauma menor. Nestes casos, é necessário reagir rapidamente e o paciente deve ser esclarecido neurologicamente e neurorradiologicamente, sem demora.

Tratamento cirúrgico para lesões paraplégicas

As intervenções cirúrgicas para uma síndrome paraplégica têm dois objectivos: Por um lado, descompressão completa da medula espinal para evitar a deterioração neurológica secundária e permitir uma melhor recuperação e, por outro lado, estabilização da coluna vertebral para restaurar a sua capacidade e função de carga normal. Em caso de paralisia completa, os défices neurológicos existentes já não podem normalmente ser revertidos por medidas cirúrgicas. Também aqui, porém, a instabilidade residual devido ao alongamento e compressão do mielão pode causar mais danos secundários, que se manifesta clinicamente principalmente por um nível ascendente de paralisia. O restabelecimento da estática e da estabilidade de carga da coluna vertebral é também um pré-requisito para uma reabilitação precoce eficaz, evitando problemas associados ao confinamento prolongado do leito, tais como pneumonia, úlceras de pressão, descondicionamento muscular, contraturas e eventos tromboembólicos. Além disso, uma estabilização bem sucedida pode muitas vezes melhorar significativamente a situação da dor e reduzir a necessidade de analgésicos [1].

Em princípio, o tratamento cirúrgico precoce é hoje recomendado (nível de evidência 2c) [2]. Após cuidados agudos, os pacientes com paraplegia devem ser transferidos o mais rapidamente possível para uma instituição especializada com a experiência necessária na reabilitação de paraplégicos.

Lesões traumáticas da coluna vertebral

A paraplegia traumática ocorre frequentemente em doentes politraumatizados que requerem cuidados interdisciplinares especializados. As lesões traumáticas da coluna vertebral podem levar directamente a paraplegia no caso de danos estruturais directos no mielão por um lado, mas por outro lado os sintomas neurológicos também podem ocorrer com um atraso quando a medula espinal é danificada secundariamente, por exemplo, devido a instabilidade ou hemorragia.

Paraplegia pode ser classificada de acordo com a sua gravidade segundo a classificação da ASIA (Tab. 1) [3]. Lesões paraplégicas incompletas (ASIA B-D) requerem geralmente tratamento cirúrgico se houver evidência de compressão ou instabilidade do mielão. Do mesmo modo, deve ser escolhida uma abordagem cirúrgica para a ocorrência de paralisia após um intervalo livre, para uma paralisia ascendente (progressiva), para uma lesão espinal aberta, para instabilidade ou deslocação óssea ou disco-ligamentosa [4]. No entanto, não existem recomendações baseadas em provas. Os aspectos de enfermagem (por exemplo, agitação ou falta de cooperação no caso de lesões craniocerebral) também devem ser incluídos na indicação. Se a perfusão do mielão for comprometida pela compressão, por exemplo, por uma compressão da artéria espinal anterior (a chamada “lesão dos olhos da cobra” na RM com ponderação T2), o prognóstico piora [5].

O tratamento cirúrgico é realizado de acordo com os princípios da descompressão microcirúrgica combinada com a redução, endireitamento e estabilização. Não é necessária descompressão para fracturas instáveis sem compressão residual das estruturas neurais, por exemplo, a maioria das fracturas densas (Fig.1). Caso contrário, fragmentos ósseos, partes de discos intervertebrais rompidas ou prolapsadas e hematomas no canal vertebral são removidos ao microscópio cirúrgico, a dura-máter é reconstruída se necessário, os corpos vertebrais deslocados são reduzidos e, sempre que possível, fixados de forma estável em termos de carga para permitir uma mobilização precoce sem órteses. (Fig.2). A monitorização electrofisiológica intra-operatória com potenciais evocados (MEP e SSEP) é agora frequentemente utilizada como padrão, mas um possível benefício é ainda controverso na literatura [6]. No passado, a coluna cervical era tratada principalmente a partir da frente usando osteossíntese de placa e a coluna torácica ou lombar era estabilizada a partir do lado dorsal usando um sistema fixador, mas hoje em dia a técnica cirúrgica depende da localização e extensão dos danos. As abordagens anterior e dorsal combinadas estão a tornar-se cada vez mais comuns.

Tumores da coluna vertebral

Os tumores podem destruir directamente a medula espinal (tumores intramedulares, por exemplo, ependymomas ou astrocitomas), danificá-la aumentando a pressão (sobretudo tumores extramedulares intramedulares, por exemplo meningiomas, schwannomas ou metástases) ou afectá-la causando instabilidade ou fractura patológica do corpo vertebral (sobretudo tumores de crescimento osteolítico do esqueleto axial, tais como metástases). Em todos estes casos, podem desenvolver-se sintomas paraplégicos agudos, subagudos ou de aumento lento. Muitas vezes, quando o tumor cresce lentamente, os pacientes quase não notam qualquer desconforto durante muito tempo porque o mielão é lentamente deslocado e comprimido e pode adaptar-se. Assim que atinge o limite da sua capacidade compensatória, ocorrem rapidamente défices graves até à para- ou tetraplegia.

As opções de tratamento disponíveis dependem do tipo, localização e comportamento de crescimento do tumor. A situação global do paciente deve também ser tida em conta no planeamento da terapia. Em princípio, deve visar-se uma operação de preservação de funções. Devem ser evitados défices neurológicos adicionais causados pela terapia. No caso de tumores torácicos, as raízes nervosas segmentares podem ser sacrificadas, se necessário, em favor da radicalidade, uma vez que aqui apenas se verifica a perda de sensibilidade em áreas circunscritas. Os procedimentos cervicais e lombares são geralmente proibidos. Aqui, tentar-se-á deixar as estruturas neurais intactas, mesmo que tenham de ser feitos sacrifícios em termos de radicalidade. O desenvolvimento interdisciplinar de um conceito de terapia multimodal (oncologia, neurocirurgia, ortopedia, radio-oncologia, patologia) é de importância central.

Os tumores intra-operatórios podem normalmente ser operados utilizando abordagens microcirúrgicas para preservar a estabilidade (Fig. 3). Para tumores intramedulares, é realizada uma mielotomia com subsequente ressecção microcirúrgica. As técnicas melhoradas de neuromonitorização podem ser úteis para poupar estruturas críticas durante a cirurgia [7]. Para tumores extramedulares, a lesão é visualizada desde o pólo craniano até ao pólo caudal, reduzida centralmente em volume utilizando um aspirador de ultra-sons e depois desvascularizada circularmente e dissecada. No caso de tumores envolvendo o corpo vertebral e estruturas paraspinais, deve ser decidido se estes podem ser ressecados de forma curativa em tecido saudável. Uma tal ressecção oncológica “em bloco” deve ser dirigida no caso de tumores primários malignos da coluna vertebral, tais como sarcomas ou metástases solitárias de tumores primários prognósticos favoráveis. Isto requer frequentemente uma chamada operação de 360° com acesso combinado dorsal e ventral e subsequente reconstrução e estabilização da coluna vertebral [8]. Se isto não for possível ou aconselhável, por exemplo no caso de crescimento difuso com infiltração das estruturas neurais (Fig. 4) ou no caso de uma situação global paliativa, a medula espinal é aliviada cirurgicamente e o tecido tumoral é ressecado, se possível. Se a estabilidade da coluna vertebral for prejudicada ou ameaçada devido à arrosão das estruturas ósseas, a estabilização é realizada ao mesmo tempo (Fig. 5) . Posteriormente, o controlo do tumor é procurado através de rádio e/ou quimioterapia. Os implantes modernos de carbono/PEEK, que causam poucos artefactos na RMN e TC, facilitam o seguimento e subsequente radioterapia.

Alterações degenerativas

As alterações degenerativas da coluna vertebral são comuns, mas em geral só raramente são responsáveis por paraplegia. São geralmente diagnosticados e tratados antes que a compressão da medula espinal de alta qualidade possa ocorrer. Contudo, por exemplo, no caso de uma hérnia de disco grande com compressão do mielão (Fig. 6) ou da cauda equina, bem como no caso de estenose do canal cervical pré-existente em conjunto com trauma (Fig. 6), instabilidade ou uma hérnia de disco mais pequena, podem ocorrer sintomas paraplégicos agudos. Em pacientes mais velhos, as síndromes paraplégicas podem ser devidas a traumas adicionais, frequentemente apenas ligeiros, num canal cervical degenerativamente estreitado sem a presença de lesões ósseas [9]. Nestes casos, que representam cerca de 10% de todas as lesões da medula espinal, a decisão pela terapia conservadora ou cirúrgica deve ser tomada individualmente para cada paciente; não existem algoritmos de tratamento baseados em provas [10]. Em particular, o momento ideal para a intervenção cirúrgica também não é claro, embora estudos isolados tenham demonstrado benefícios da descompressão imediata das estruturas neurais [11]. Infelizmente, cursos prolongados e crónicos são comuns em doentes mais velhos.

Perspectivas

Ainda não é possível influenciar os danos causados ao mielão pela compressão ou laceração por intervenção cirúrgica. É aqui que entra a reabilitação, que fez progressos significativos durante a última década. Em particular, foi reconhecida a importância de uma reabilitação precoce. A capacidade regenerativa e a plasticidade da medula espinal são hoje o alvo de uma intensa actividade de investigação. A compreensão dos mecanismos que controlam os processos de reparação no sistema nervoso central melhorou muito ao longo dos últimos 20 anos. Em particular, a proteína inibitória do crescimento nervoso Nogo-A e o seu receptor NgR1, mas também outros mecanismos, limitam a capacidade regenerativa no sistema nervoso central. Foram desenvolvidas várias abordagens experimentais para ultrapassar estas limitações [12]. Se for possível influenciar favoravelmente o potencial regenerativo do mielão após uma lesão, isto melhoraria significativamente o prognóstico para muitos pacientes. Outra área promissora de investigação envolve a terapia com células estaminais. A substituição das células nervosas e gliais perdidas e a recuperação funcional podem ser conseguidas através do transplante cirúrgico de células estaminais ou progenitoras de várias origens, tais como tecido fetal humano, linhas celulares geneticamente modificadas e células estaminais embrionárias ou somáticas (adultas) [13]. Um estudo multicêntrico recente, também na Suíça, com transplante intramedular de células estaminais neurais multipotentes humanas em pacientes com lesões da coluna cervical e torácica mostrou que este método é seguro e pode ser realizado sem risco de deterioração neurológica, embora os resultados a longo prazo ainda estejam pendentes [14]. Para além da investigação básica, a investigação translacional deve também ser ampliada, a fim de desenvolver novos e promissores métodos terapêuticos para estes pacientes gravemente debilitados.

Take-Home-Message

O tratamento cirúrgico das lesões paraplégicas visa remover microcirurgicamente a compressão das estruturas neurais que ainda existe na maioria dos casos e, se necessário, restaurar a estabilidade da coluna vertebral.
Lesões paraplégicas incompletas com compressão residual, início de paralisia após um intervalo livre, défices neurológicos ascendentes e lesões da coluna vertebral instáveis ou abertas requerem geralmente tratamento cirúrgico.
A restauração cirúrgica da estabilidade e função da coluna vertebral é um pré-requisito para uma rápida mobilização no decurso da reabilitação subsequente.

Literatura:

Holtz A, Levy R: Lesões da medula espinal. Oxford University Press 2010; ISBN 978-0-19-970681-5.
Fehlings MG, Tetreault LA, et al: A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J 2017; 7(3 Suppl): 84S-94S.
Kirshblum SC, Waring W, et al: Referência para a revisão de 2011 das Normas Internacionais de Classificação Neurológica de Lesões da Medula Espinal. J Spinal Cord Med 2011; 34(6): 547-554.
Charles YP, Steib JP: Gestão de fracturas da coluna toracolombar com distúrbio neurológico. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101(1 Suplemento): S31-40.
Mizuno J, Nakagawa H, et al: Estudo clinicopatológico do “aspecto serpente-olho” em mielopatia compressiva da medula cervical. J Neurocirurgia. 2003; 99(2 Suppl): 162-168.
Hadley MN, Shank CD, et al: Guidelines for the Use of Electrophysiological Monitoring for Surgery of the Human Spinal Column and Spinal Cord. Neurocirurgia 2017; 81(5): 713-732.
Deletis V, Seidel K, et al: Identificação intra-operatória do tracto corticospinal e da coluna dorsal da medula espinal por estimulação eléctrica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; doi: 10.1136/jnnp-2017-317172 [Epub ahead of print].
Dea N, Gokaslan Z, et al: Oncologia da Coluna Vertebral – Tumores primários da Coluna Vertebral. Neurocirurgia 2017; 80(3S): 124-130.
Weingarden SI, Graham PM, et al: Quedas que resultam em lesão medular: padrões e resultados numa população mais velha. Paraplegia 1989; 27: 423-427.
Epstein NE, Hollingsworth R: Diagnóstico e gestão da lesão cervical traumática da medula espinal central: Uma revisão. Surg Neurol Int. 2015; 6(Suplemento 4): 140-153.
Fehlings MG et al: Descompressão precoce versus retardada para lesão cervical traumática da medula espinal: resultados do Surgical Timing in Acute Spinal Cord Cordine Injury Study (STASCIS). PLoS One 2012; 7(2): e32037.
Filli L, Schwab ME: O caminho rochoso para a tradução na reparação da medula espinal. Ann Neurol 2012; 72(4): 491-501.
Andres RH, Meyer M, et al.: Restorative neuroscience: concepts and perspectives. Swiss Med Wkly 2008; 138(11-12): 155-172.
Levi AD, Okonkwo DO, et al: Emerging Safety of Intramedullary Transplantation of Human Neural Stem Cells in Chronic Cervical and Thoracic Spinal Cordine Injury. Neurocirurgia 2018; 82(4): 562-575.