Opções de tratamento para casos graves: Pensar fora da caixa

O líquen plano cutâneo provoca uma erupção cutânea com comichão, que se caracteriza por pequenas pápulas inicialmente isoladas. No líquen plano mucocutâneo, tanto a pele como as membranas mucosas são afectadas. As opções de tratamento aprovadas para os doentes com doença moderada a grave são muito limitadas. Estão atualmente a ser investigadas várias opções de tratamento, incluindo produtos biológicos e inibidores da Janus quinase (JAK).

O líquen plano é uma doença inflamatória crónica em que ocorre uma reação autoimune mediada por células T contra os queratinócitos epiteliais basais, levando a lesões da pele, membranas mucosas e/ou apêndices cutâneos [1,2]. A prevalência é mais elevada em adultos de meia-idade [3]. Dependendo da morfologia e da localização das lesões, o líquen plano manifesta-se em diferentes variantes, sendo os subtipos oral e cutâneo os mais comuns [1]. Certos medicamentos (por exemplo, beta-bloqueadores, anti-inflamatórios não esteróides, inibidores da ECA, sulfoniluréias, ouro, antimaláricos, penicilamina e tiazidas) podem induzir o líquen plano [4]. Esta forma, por vezes referida como exantema liquenoide induzido por fármacos, é frequentemente indistinguível da forma não induzida por fármacos. [5–7,12] As doenças auto-imunes, como a alopecia areata e a colite ulcerosa, ocorrem mais frequentemente em doentes com líquen plano do que na população normal e vários estudos encontraram uma associação entre a hepatite C e o líquen plano.

O que fazer se as terapias tópicas falharem?

O objetivo geral do tratamento é o controlo dos sintomas e a cicatrização das lesões cutâneas [8]. A escolha do tratamento baseia-se na gravidade da doença, devendo também ser tidas em conta as comorbilidades relevantes. [1,8] As diretrizes recomendam um amplo espetro de agentes imunossupressores ou anti-inflamatórios (caixa). Dados do mundo real de um estudo observacional retrospetivo em grande escala na Alemanha mostraram que as terapias tópicas são prescritas na maioria dos casos. As terapêuticas tópicas mais frequentemente prescritas incluíam corticosteróides tópicos, inibidores da calcineurina tópicos e derivados da vitamina D tópicos. Os corticosteróides sistémicos foram a terapêutica sistémica mais frequentemente prescrita, enquanto os retinóides sistémicos e outras terapêuticas sistémicas foram utilizados muito raramente. As fototerapias desempenharam um papel secundário nos cuidados de rotina. Em particular, os doentes com líquen plano moderado a grave que não respondem adequadamente às terapêuticas tópicas podem ser difíceis de tratar. Os corticosteróides sistémicos não devem ser utilizados a longo prazo devido aos efeitos secundários, o que também se aplica a algumas outras terapêuticas sistémicas convencionais (por exemplo, acitretina) [1]. Globalmente, existe uma necessidade não satisfeita de opções de tratamento sistémico seguras e eficazes [1].

Terapêutica de primeira linha
– Esteróides tópicos de potência elevada ou muito elevada (por exemplo, acetonido de triamcinolona, acetonido de fluocinolona, dipropionato de betametasona, propionato de clobetasol),

– injecções intralesionais de triancinolona (5-20 mg/mL, cada 2-4 semanas), especialmente para lesões marcadamente hipertróficas ou refractárias,

– Corticosteróides sistémicos (injecções orais ou intramusculares); se as lesões se revelarem refractárias ao tratamento tópico, pode ser utilizada prednisona oral (30-80 mg/dia durante 4-6 semanas) ou injecções intramusculares de triancinolona (40-80 mg, cada 6-8 semanas),

– Acitretina (20-35 mg/dia),

– Isotretinoína,

– ciclosporina oral (3-5 mg/kg por dia).

de acordo com [8]

Exemplos de tratamentos bem sucedidos com JAK-i ou produtos biológicos

Os inibidores da Janus kinase (JAK) e os produtos biológicos são atualmente considerados como uma esperança promissora [9].

Upadacitinib: Cientistas do Departamento de Dermatologia e Alergologia da Universidade Philipps de Marburg (Alemanha) relataram o caso de um doente de 55 anos com líquen plano cutâneo refratário que não apresentava melhorias significativas apesar do tratamento com retinóides sistémicos e secukinumab [13]. Neste caso, o tratamento com upadacitinib 30 mg p.o. uma vez por dia levou a uma rápida melhoria das alterações cutâneas e a um alívio significativo do prurido. O upadaticinib é um membro da classe dos inibidores da Janus kinase (JAK) que inibe seletivamente a JAK1. O upadaticinib está aprovado para o tratamento de várias doenças inflamatórias crónicas (por exemplo, artrite psoriática, dermatite atópica); atualmente, é uma terapêutica não indicada para o líquen plano. [10] Os resultados de estudos moleculares e clínicos actuais indicam que as citocinas activadas pela via de sinalização JAK-STAT contribuem significativamente para a patogénese do líquen plano.

Terapia de segunda linha
– UVB de espetro largo ou estreito

– Combinação de fototerapia e acitretina

– Inibidores tópicos da calcineurina: tacrolimus, pimecrolimus (2×/dia durante 1-2 meses)

– Sulfassalazina (dose inicial de 1,5 g por dia; aumento semanal de 0,5 g até 3 g/dia; duração do tratamento de 4-16 semanas)

Secukinumab: Existem também relatos de tratamentos bem sucedidos com agentes biológicos em casos que se revelaram refractários à terapêutica convencional. Por exemplo, um estudo de coorte de três doentes com líquen plano mucocutâneo mostrou uma rápida melhoria clínica após o tratamento com o anticorpo anti-IL-17A secukinumab, o que se reflectiu na redução do Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) para a pele e mucosa, bem como nos achados histopatológicos. [11] Estes últimos revelaram uma redução significativa do infiltrado de células T CD4+ e CD8+ nas lesões de líquen plano e uma diminuição acentuada das células T IL-17α+ na interface dermo-epidérmica. O secukinumab é também uma aplicação “off-label” para o líquen plano; este anticorpo monoclonal está aprovado para as indicações psoríase em placas, artrite psoriática e hidradenite supurativa, entre outras.

Congresso: Dermatologia compacta e prática

Literatura:

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Solimani F, Forchhammer S, Schloegl A et al. Líquen plano – um guia clínico. JDDG 2021; 19: 864-82.
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Kirtschig G, Wakelin SH, Wojnarowska F: Líquen plano da mucosa vulvar: resultados, caraterísticas clínicas e laboratoriais. JEADV 2005; 19(3): 301-307.
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Ioannides D, et al: Orientações europeias S1 sobre a gestão do líquen plano: uma cooperação do Fórum Europeu de Dermatologia com a Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia. JEADV 2020; 34: 1403-1414.
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Abduelmula A, et al: The Use of Janus Kinase Inhibitors for Lichen Planus: An Evidence-Based Review (A utilização de inibidores da Janus Kinase no líquen plano: uma revisão baseada em provas). J Cutan Med Surg 2023; 27(3): 271-276.
Solimani F, et al: O direcionamento terapêutico das células Th17 / Tc17 leva à melhora clínica do líquen plano. Front Immunol 2019; 10: 1808.
Shai A, Halevy S: Líquen plano e erupções semelhantes a líquen plano: patogénese e doenças associadas. Int J Dermatol 1992; 31(6): 379-384.
Hinterseher J, Didona D, Hertl M: Successful treatment of lichen planus of the skin with upadacitinib, Poster Slam, S02/02, Dermatologie kompakt und praxisnah, 1 – 3 March 2024.