Os gânglios linfáticos aumentados do pescoço que persistem por mais de duas semanas devem ser esclarecidos. O ultra-som e a aspiração de agulha fina são o padrão ouro. As biópsias abertas são inicialmente contra-indicadas! As imagens em fatias devem ser organizadas directamente pela clínica que tratará mais tarde o paciente ou em consulta com os médicos responsáveis no local. Isto evita custos desnecessários. A probabilidade de metástases distantes aumenta com fases T e N mais elevadas (tumor primário e estado dos gânglios linfáticos). Aqui, um exame PET-CT pode complementar de forma útil as imagens tomográficas para cirurgia ou planeamento de radiação.
Os tumores da cabeça e pescoço são a sexta entidade tumoral mais comum na Suíça e em todo o mundo. Cerca de 90% são carcinomas espinocelulares mais ou menos bem diferenciados.
Enquanto a incidência de carcinomas induzidos por noxiou está a diminuir lentamente no nosso país, a incidência de tumores induzidos por HPV da faringe (especialmente a amígdala e a base da língua) está a aumentar rapidamente. Estes têm um prognóstico significativamente melhor (na mesma fase do tumor) do que os tumores induzidos por agentes nocivos [1]. Isto tem sido há muito atribuído ao aumento da radiosensibilidade dos carcinomas induzidos por HPV, mas isto não parece ser verdade. Num estudo multicêntrico a nível suíço, os pacientes com tumores induzidos por HPV que foram “apenas” tratados cirurgicamente também tiveram um melhor prognóstico do que os pacientes com HPV-negativos [2]. Em geral, dependendo da etiologia (agentes nocivos, HPV, ambos, nenhum) e da fase do tumor no diagnóstico, o prognóstico é de cerca de 50-70% de sobreviventes a longo prazo.
Sintomatologia e diagnósticos
A maioria dos pacientes vem ao médico com um ou mais caroços indolores no pescoço. É importante pensar num tumor na região faríngea oral em caso de linfonodos cervicais indolentes; não raro, os tumores primários são pequenos (tipicamente em tumores HPV) e assintomáticos ou “escondidos” em locais que não são facilmente acessíveis (criptas amigdalares, base da língua, chão posterior da boca, etc.).
As investigações de escolha a este respeito são a ultra-sonografia e a aspiração de agulhas finas. As biópsias abertas estão contra-indicadas por várias razões: Existe um risco não negligenciável de propagação do tumor aos tecidos moles do pescoço através da abertura da metástase dos gânglios linfáticos, e biópsias abertas comprometem a segunda operação subsequente no sentido de que o risco de complicações aumenta. Muitos estudos demonstraram que a aspiração por agulha fina não constitui um risco no que diz respeito à propagação de células tumorais [3].
A fase do tumor é determinada com base no tamanho e extensão do tumor primário e no tamanho e número de gânglios linfáticos afectados. A norma internacional UICC/AJCC também se aplica na Suíça [4]. Se se assumir que um tumor é induzido por substâncias nocivas (nicotina e/ou consumo pesado de álcool), está presente uma chamada carcinização de campo. Isto significa que os danos genéticos não só ocorreram no local do tumor, mas potencialmente em todo o tracto aerodigestivo superior. Nesta situação, é importante excluir os segundos tumores sincrónicos, que ocorrem com uma incidência de 2-8%. Embora a realização de uma panendoscopia (espelhamento de todas as passagens superiores de ar e alimentos) seja considerada padrão para este fim, com a actual melhor qualidade de imagem em fatias (TC, MRI, PET-CT, recentemente PET-MR) também é possível dispensar tal exame com anestesia adicional [5]. No entanto, se a cirurgia for planeada, por vezes apenas um exame sob anestesia pode proporcionar clareza sobre se e como um tumor é operável; o exame nas fezes nem sempre é conclusivo devido a um forte vómito, falta de cumprimento e dor.
Para um diagnóstico completo, a maioria dos tumores (excepto os muito pequenos) requerem sempre uma imagem em fatias. Se a cirurgia for provável, uma RM é geralmente o exame de escolha na cavidade oral e faringe. No caso de tumores malignos na laringe, a TC de contraste será a escolha preferida, uma vez que há mais artefactos de deglutição ao realizar uma RM devido ao maior tempo de aquisição. Se a probabilidade de metástases à distância aumentar devido a uma fase T ou N elevada (T3,4; N2b,N2c,N3), recomenda-se a realização de um PET-CT para as excluir.
Se estiver disponível um “esboço” com exame clínico, diagnóstico cito e/ou histopatológico, exclusão de segundos carcinomas e metástases distantes, bem como imagens em fatias, a apresentação tem lugar no quadro interdisciplinar de tumores, onde o plano terapêutico é determinado. As abordagens terapêuticas curativas incluem cirurgia, rádio (quimio) ou terapia de rádio (imuno), ou uma combinação de ambas. Uma pequena percentagem de pacientes já não pode ser tratada curativamente devido ao tamanho do tumor, metástases distantes ou factores relacionados com o paciente; estes são geralmente tratados com quimioterapia paliativa ou imunoterapia.
Terapia cirúrgica do tumor primário
Se um tumor estiver localizado na cavidade oral (língua, chão da boca, gengiva, bochecha, palato duro), a terapia cirúrgica será escolhida sempre que possível, visto que o sucesso da radiação primária nesta área é desproporcionadamente baixo no cenário curativo (taxa de cura aprox. 30-40%) [6]. Dependendo do tamanho do defeito de ressecção, pode ser necessária a reconstrução com uma transferência de tecido sob a forma de uma aba livre (aba radial, femoral, fibular, etc.). Uma aba correspondente ao defeito é levantada, cosida na área do antigo tumor e os seus vasos são ligados aos vasos do pescoço por microcirurgia.
Se um tumor estiver localizado na área da orofaringe, a funcionalidade pós-operatória esperada geralmente determina se a cirurgia é aconselhável. Se um tumor afectar, por exemplo, grandes partes do palato mole ou a base da língua, são de esperar problemas que não devem ser subestimados mesmo após uma reconstrução cuidadosa, por exemplo, refluxo nasal, obstrução nasal completa (síndrome da apneia obstrutiva do sono) ou dificuldades de deglutição com aspiração; neste caso, optar-se-á pela radiochemoterapia primária.
No caso de tumores na hipofaringe que se espalham para a laringe, pode ser necessária uma laringofaringiectomia, especialmente no âmbito de uma cirurgia de salvamento (cirurgia de salvamento no caso de radiação mal sucedida); neste caso, toda a mucosa faríngea e músculos são removidos juntamente com a laringe. Também aqui a reconstrução é feita utilizando uma aba tubular livre (Fig. 1).
Pequenos tumores da laringe podem normalmente ser removidos com o laser sem grande perda de voz. Para tumores maiores, a radiação é preferida por razões funcionais. Se isto não for bem sucedido, a única opção é frequentemente uma laringectomia completa, que por vezes também pode ser executada com um empilhador (Fig. 2) . A reabilitação pós-operatória da voz e da deglutição corre normalmente muito bem; os dias da “voz robótica” com o dispositivo Servox acabaram, felizmente, desde que as próteses de fala implantáveis se tornaram disponíveis.
Tratamento dos gânglios linfáticos cervicais
O tratamento dos gânglios linfáticos cervicais é quase invariavelmente parte do conceito terapêutico. O pescoço está dividido em seis subregiões, os chamados níveis (Fig. 3) . Se os gânglios linfáticos já estiverem afectados, os níveis I-IV são normalmente removidos completamente (dissecção do pescoço).
Se não houver provas clínicas ou imagiológicas do envolvimento de gânglios linfáticos, ainda existe o risco de metástases ocultas em níveis de risco individuais, dependendo da localização do tumor primário. Estes são então removidos cirurgicamente (dissecção eletiva do pescoço). As excepções são situações em que os pacientes têm um risco elevado de anestesia ou se o tumor primário for extremamente pequeno (<1 cm): Aqui, a “espera vigilante” é justificável. Como compromisso, existe a possibilidade de uma biopsia de gânglios linfáticos sentinela, especialmente para carcinomas da cavidade oral, na qual os gânglios linfáticos com maior risco de metástase são identificados e removidos (Fig. 4) . Se os gânglios linfáticos sentinela forem negativos, o risco de outros gânglios linfáticos serem afectados é muito pequeno (<5%) [7]. Se os gânglios linfáticos sentinela forem positivos, é realizada uma dissecção clássica do pescoço.
Desenvolvimentos recentes: Lasers e robôs
Desde os anos 80, o laser de CO2 tem sido também utilizado para a excisão. No entanto, na cavidade oral e na região faríngea, isto oferece uma vantagem sobre a ressecção com a faca monopolar ou bisturi/tesoura apenas em casos individuais. O laser é utilizado principalmente para tumores da laringe ou para áreas de difícil acesso (por exemplo, na base da língua). A desvantagem é a linha recta sem obstáculos de que o feixe laser necessita para ser eficaz, embora os cabos de fibra óptica também estejam disponíveis há dez anos, o que permite uma aplicação “ao virar da esquina”.
O robô cirúrgico DaVinci tem sido utilizado com sucesso em cirurgia visceral e urológica desde os anos 90. Desde 2005, o pedido foi também alargado à região da cabeça e pescoço [8]. Os chamados TORS (Trans Oral Robotic Surgery) permitem o acesso transoral a sítios que anteriormente só podiam ser alcançados através de uma via de acesso mutilante (por exemplo, a divisão da mandíbula). Os tumores podem assim ser removidos com uma vista 3D óptima (Fig. 5) . Estes sistemas estão em constante desenvolvimento, e em breve estará disponível um “sistema de porto único” para o robô DaVinci (Fig. 6) . DaVinci está também a receber competição pela primeira vez com o sistema Medrobotics.
Literatura:
- Ang KK, et al: Papilomavírus humano e sobrevivência de doentes com cancro orofaríngeo. N Engl J Med 2010; 363(1): 24-35.
- Broglie MA, et al: Impact of high-risk HPV on outcome in oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery (submetido).
- Shah KS, et al: Semeadura tumoral após aspiração fina da agulha e biópsia do núcleo da cabeça e pescoço – uma revisão sistemática. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 Abr; 54(3): 260-265.
- uicc International Union Against Cancer: TNM Classification of Malignant Tumours,7th Edition, Wiley-Blackwell.
- Strobel K, et al: carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (HNSCC) – detecção de primárias síncronas com (18)F-FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 919-927.
- Studer G, et al: IMRT no cancro da cavidade oral. Radiat Oncol 2007; 2: 16.
- Stoeckli SJ: Biópsia do nó sentinela para carcinoma espinocelular orofaríngeo e oral da cabeça e pescoço. Laringoscópio 2007; 117(9): 1539-1551.
- O’Malley BW, et al: Cirurgia robótica transoral (TORS) para neoplasias de base de língua. Laringoscópio 2006; 116(8): 1465-1472.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2016; 4(6): 18-21
