Opções endovasculares e neurocirúrgicas

A hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAB) está associada a uma elevada mortalidade e morbilidade. Após estabilização inicial do paciente, a fonte de hemorragia deve ser eliminada por formas neurocirúrgicas e/ou endovasculares de terapia. Os aneurismas que são candidatos a ambas as opções de tratamento devem ser preferencialmente tratados endovascularmente. No entanto, nem todos os aneurismas são adequados para a terapia endovascular e as opções cirúrgicas têm ainda hoje um lugar claro. Devido ao carácter minimamente invasivo e ao desenvolvimento progressivo do método endovascular, é contudo de esperar um aumento desta forma de terapia. Este documento pretende apresentar as possibilidades de ambas as opções terapêuticas.

O início súbito de uma “dor de cabeça de aniquilação” como principal sintoma patognomónico de uma hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAB) devido à ruptura de um aneurisma de base cerebral marca o início de um evento drástico para a maioria dos pacientes que irá, na melhor das hipóteses, moldar as próximas semanas, mas muitas vezes o resto das suas vidas [1]. Os jovens (idade média de início 40-60 anos) e as mulheres e homens saudáveis (proporção de género 1,6:1) são frequentemente afectados. A apresentação clínica da aSAB pode variar muito, mas inclui frequentemente dores de cabeça graves, meningismo, náuseas/vómitos e vigilância reduzida. Na melhor das hipóteses, a constelação de sintomas leva a uma rápida hospitalização e diagnóstico por meio de tomografia computorizada (TAC) e, se necessário, punção de líquido cefalorraquidiano. Se o diagnóstico suspeito for feito e confirmado apenas após um atraso, isto pode ter um efeito negativo na continuação da terapia e no resultado clínico-funcional, razão pela qual é sempre necessário um elevado nível de atenção ao avaliar pacientes com dores de cabeça.

Gestão da aSAB

Diagnóstico e classificação: Quando um paciente com suspeita de ORS é encaminhado, o diagnóstico deve ser confirmado rapidamente por TC ( Fig. 1a e b) , após assegurar as funções vitais e um exame neurológico orientador (Tab. 1 ), e o ORS pode ser classificado de acordo com a escala de Fisher (Tab. 2) [2].

A ressonância magnética pode ser útil se houver um longo intervalo entre o evento hemorrágico e o diagnóstico inicial; a TC é preferível em casos agudos. Na ausência de provas de hemorragia na TC, uma punção no LCR para detectar eritrócitos (e possivelmente siderófagos/xantocromias) é essencial em casos de alta suspeita clínica. Se a SAB estiver presente, deve procurar-se a angiografia para diferenciar a SAB aneurismática da nãoaneurismática e para identificar a fonte de hemorragia. A angiografia CT (CT-A) pode ser realizada na mesma sessão que a TAC nativa, e a TAC-A moderna pode diagnosticar com fiabilidade a fonte de hemorragia em muitos casos. No entanto, serve apenas como base para a tomada de decisões sobre a posterior terapia de oclusão em doentes com uma condição de risco de vida aguda que exija uma intervenção cirúrgica imediata (por exemplo, hemorragia extra-axial ou intracerebral que ocupa espaço). A melhor visualização do aneurisma hemorrágico sintomático (e a morfologia do colo do aneurisma), possivelmente outros aneurismas assintomáticos e a anatomia vascular específica do paciente é conseguida com a angiografia convencional de 4 vasos.

Gestão perioperatória: O objectivo pré-operatório é prevenir a hemorragia pós-operatória e tratar a hipertensão intracraniana sintomática. Em pacientes com aSAB e vigilância reduzida, procurar a presença de hidrocefalia aguda e aliviá-la inserindo um dreno ventricular externo (DVE). A monitorização subsequente é indicada numa unidade de cuidados intensivos especializados (neuro-)cirúrgicos. Até o aneurisma ser definitivamente eliminado, pode ocorrer hemorragia pós-operatória (risco de cerca de 4% em 24 h e 20% em 2 semanas), razão pela qual a pressão arterial deve ser controlada e evitados picos de pressão sanguínea. Os doentes após a aSAB podem experimentar uma série de complicações agudas (incluindo desequilíbrios electrolíticos, convulsões epilépticas, complicações pulmonares e cardíacas), cuja gestão detalhada está para além do âmbito deste documento e foi descrita em pormenor noutro local [3].

Na fase pós-operatória, a profilaxia, diagnóstico e terapia de complicações específicas da doença associadas a um risco acrescido de enfartes cerebrais secundários é crucial. O vasoespasmo cerebral (CVS) ocorre em 30-70% dos doentes a partir do segundo dia após aSAB, atinge o seu máximo entre o sexto e o nono dia e torna-se sintomático em cerca de 50% dos casos durante este período (ICD, “isquemia cerebral retardada”). O DCI é a causa mais comum de enfarte cerebral secundário, morbilidade e mortalidade após aSAB. O antagonista do cálcio nimodipina reduz o risco de morte ou necessidade de cuidados a longo prazo (“risco relativo” 0,67; 95%CI 0,55-0,81), razão pela qual deve ser administrado profilacticamente. Se as medidas medicinais hemodinâmico-agmentativas forem insuficientes para a terapia da SVC sintomática, o tratamento endovascular através de angioplastia com balão e/ou instilação superselectiva de vasodilatadores (papaverina, nimodipina) pode ser necessário em casos seleccionados.

Terapia de oclusão

A oclusão do aneurisma serve como profilaxia contra a hemorragia secundária e deve ser tentada o mais rapidamente possível, mas em qualquer caso no prazo de 72 horas após o evento de hemorragia [4]. Existem basicamente dois métodos para isto: intervenção microcirúrgica ou endovascular.

Recorte de aneurisma e outras formas de terapia cirúrgica: O tratamento microcirúrgico dos aneurismas intracranianos por clipagem requer a abertura da cúpula do crânio e meninges, visualização da anatomia cerebrovascular (Fig. 2a e b) e colocação de um clip no pescoço do aneurisma. A angiografia intra-operatória por fluoresceína (angiografia ICG) pode ser utilizada para verificar a oclusão completa do aneurisma (Fig. 2c e d); a sonografia intra-operatória por Doppler pode detectar a oclusão acidental de vasos adjacentes, exigindo a substituição do clipe. Outras alternativas de tratamento microcirúrgico incluem o embrulho e a armadilhagem do aneurisma.

No invólucro, o saco do aneurisma é coberto com tecido (músculo, fáscia) ou tecido estranho não-absorvível. Este método é utilizado para vasodilatações fusiformes ou para aneurismas de cujos sacos surgem vasos importantes. A eliminação definitiva nem sempre é, portanto, possível, e o efeito protector é discutido de forma controversa.

A armadilha (geralmente para aneurismas fusiformes ou gigantes) envolve a utilização de um clip para fechar o vaso portador proximal e distalmente ao aneurisma. Se o fornecimento colateral à área de abastecimento for insuficiente, deve seguir-se uma cirurgia de bypass extra-intracraniano. A avaliação pré-operatória detalhada do fluxo e função do sangue cerebral é essencial para evitar danos irreversíveis no cérebro.

Bobinamento do aneurisma e outros procedimentos endovasculares: O princípio do enrolamento endovascular do aneurisma, introduzido pela Guglielmi em 1991, baseia-se na trombose induzida no aneurisma por bobinas depositadas electroliticamente após o enchimento das bobinas de platina no saco do aneurisma através de um cateter avançado endovascularmente no aneurisma. O encerramento completo do saco aneurismático com bobinas evita uma nova ruptura do aneurisma (Fig. 3a a c) .

Uma nova e promissora abordagem terapêutica é o enrolamento assistido por balão e a combinação de implantação de stent e enrolamento para melhorar a taxa de oclusão em aneurismas de pescoço largo. Nos últimos anos, as opções de terapia endovascular foram expandidas através do desenvolvimento de desviadores de fluxo e novos materiais de implantação (por exemplo, WEB).

Selecção da opção terapêutica óptima: O método óptimo para a oclusão do aneurisma rompido deve ser sempre seleccionado numa base interdisciplinar por neurocirurgiões vasculares e neurorradiologistas intervencionistas [4], sendo a perícia localmente disponível de grande importância na selecção da forma de terapia. Actualmente, há provas, entre outras do estudo ISAT (“International subarachnoid aneurysm trial”), que o tratamento endovascular (enrolamento sem balão ou stent) leva a um melhor resultado clínico-funcional após um ano em comparação com o recorte [5]. No estudo ISAT, 2142/9559 pacientes com aneurismas que poderiam ter sido tratados por qualquer dos métodos foram randomizados para um braço de tratamento (em 77,6% dos pacientes avaliados, um método era a priori preferível – foram excluídos do estudo). Para além de um elevado viés de selecção, o estudo ISAT foi criticado pela percentagem desproporcionadamente elevada (90%) de formas leves de ORS e uma sub-representação de aneurismas da artéria cerebral média. No entanto, para a subpopulação incluída, o enrolamento (23,7%) resultou numa redução absoluta do risco de 6,9% de morte e morbilidade grave um ano após a terapia em comparação com o recorte (30,6%). Embora o acompanhamento mais prolongado dos pacientes ISAT também tenha mostrado uma redução na mortalidade relativa de 5 anos a favor do enrolamento, a taxa de pacientes vivos independentes foi a mesma após o corte (82%) e o enrolamento (83%) [6]. Tanto os dados iniciais como os posteriores do ISAT mostraram um aumento da taxa de re-sangria em doentes enrolados, em parte devido a uma elevada taxa de oclusões incompletas do aneurisma [5, 6]. Como resultado, 17,4% dos pacientes que foram enrolados e 3,8% dos que foram cortados receberam tratamento de seguimento (hazard ratio = 6,9) [7], o que lança uma luz crítica sobre o benefício a longo prazo de enrolar sozinho, particularmente em pacientes mais jovens <40 anos [8]. No entanto, espera-se que futuros estudos comparativos que permitam o tratamento endovascular assistido por stent e/ou balão produzam melhores resultados no que respeita à oclusão a longo prazo do aneurisma após a terapia endovascular. Ainda não é claro qual é a diferença que levou a um melhor resultado nos doentes depois de enrolados no ISAT. A maior invasividade da craniotomia com mais complicações pós-operatórias (“systemic inflammatory response syndrome”, anemia, etc.), bem como uma menor incidência de CVS e DCI após a terapia de enrolamento são discutidas.

Numa meta-análise recente, ambos os métodos foram analisados no que diz respeito aos pontos finais secundários [9]. O risco de CVS foi reduzido em doentes tratados endovascularmente (n=1267; 43,1% vs 48,8%; OR 1,43; 95%CI 1,07-1,91; p=0,02), com taxas semelhantes de infarto isquémico após terapia endovascular ou microcirúrgica (n=1123; 20,9% vs 16,1%; OR 0,74; 95%CI 0,52-1,06; p=0,10). Números semelhantes de pacientes requereram um shunt definitivo (n=1981; 19,3% vs. 16,4%; OR 0,84; IC 95% 0,66-1,07; p=0,16), e a taxa de complicações periprocedurais foi comparável entre os dois métodos (n=866; 5,6% vs. 9,9%; OR 1,19; IC 95% 0,67-2,11; p=0,56) [9]. É evidente que os resultados do ISAT não podem ser relacionados com toda a população de doentes com aSAB e que ambas as formas de terapia continuarão a coexistir, pois em certas situações um método é claramente preferível ao outro. No entanto, os resultados do ISAT desafiam os cirurgiões neurovasculares a aperfeiçoarem ainda mais o seu tratamento e a seleccionarem pacientes que estejam em melhor situação com a terapia cirúrgica no futuro. A seguir, será delineado o processo de tomada de decisão para uma ou outra opção terapêutica.

Tratamento endovascular preferencial: O tratamento endovascular é geralmente preferido em pacientes mais velhos (>70 anos), pacientes com alto risco médico cirúrgico ou com condição neurológica deficiente (WFNS grau 4 e 5) devido à menor invasividade [4]. Além disso, os aneurismas na área da fossa craniana posterior (área do estroma vertebro-basilar) ou do seio cavernoso devem ser preferencialmente tratados endovascularmente, uma vez que o tratamento cirúrgico nestas localizações está associado a um aumento significativo da morbilidade e mortalidade e por vezes nem sequer é viável. Os aneurismas de colo estreito são particularmente adequados para o tratamento endovascular – se um colo largo de aneurisma exigir a combinação de enrolamento e colocação de stent, a taxa de complicações periprocedurais é de certo modo aumentada. Seria preferível o recorte – também no contexto da necessidade de tomar aspirina e clopidogrel após o stent, comprometendo assim as opções de tratamento neurocirúrgico (DVE, craniectomia).

Além disso, o enrolamento é preferível em doentes sob medicação para diluir o sangue (por exemplo, aspirina, clopidogrel, Marcoumar) e na presença de múltiplos aneurismas bilaterais que não podem ser alcançados através de uma via de acesso cirúrgico. Em doentes que necessitam de tratamento dentro da fase vasoespasmo, a terapia endovascular pode ser preferível, uma vez que a dissecção cirúrgica da base do cérebro é significativamente mais difícil na presença de um hemisfério inchado (“cérebro irritado”) e qualquer manipulação dos vasos pelo cirurgião durante esta fase vulnerável pode levar à CVS. Em contraste, o vasoespasmo angiograficamente visível durante o tratamento endovascular pode ser tratado eficazmente por angioplastia imediata ou aplicação intra-arterial local de vasodilatadores. Com o apoio dos dados ISAT, deve ser dada preferência ao enrolamento nos casos em que ambas as opções de tratamento pareçam igualmente eficazes [4].

Cuidados neurocirúrgicos preferidos: A terapia cirúrgica é preferível em situações de emergência em que a evacuação imediata do hematoma cirúrgico deve ser realizada devido a uma hemorragia extra-axial ou intracerebral adicional que ocupa espaço (Fig. 1). A clipagem pode ser realizada na mesma sessão se a visualização (CT) do aneurisma angiográfico for de qualidade suficiente. Além disso, a terapia cirúrgica é recomendada para pacientes com aneurismas na área do A. cerebri media ou A. pericallosa (no entanto, no caso de um pescoço estreito, o tratamento endovascular também é bom), no caso de aneurismas com um pescoço largo ou vasos de saída do saco aneurismático (perigo de oclusão no caso de enrolamento); Fig. 2) ou em aneurismas que não são facilmente acessíveis por meios endovasculares (por exemplo, “dobras” pronunciadas da artéria carótida interna, doentes com displasia fibromuscular e risco de dissecção iatrogénica da carótida), vale a pena considerar em doentes mais jovens <40 anos [4, 8]. Na presença de múltiplos aneurismas unilaterais, vários aneurismas podem ser alcançados durante um procedimento cirúrgico através do mesmo acesso.

Resultados e perspectivas

O resultado clínico-funcional após aSAB depende principalmente da idade e da gravidade da hemorragia inicial. Nas últimas décadas, a mortalidade após a aSAB pôde ser reduzida de cerca de 50% na década de 1970 para cerca de 30% actualmente. Hoje em dia, a maioria dos pacientes morre antes de serem internados no hospital. A percentagem de pacientes com SAB grave e bom resultado clínico-funcional (“Glasgow Outcome Scale” [GOS] 4-5 [Tab. 3] ou “modified Rankin Scale” [mRS] 0-2 [Tab. 4]) é cerca de 40% actualmente, mas a incidência e relevância diária dos défices neuropsicológicos após aSAB é elevada mesmo em pacientes com resultado neurológico óptimo [1].

O desenvolvimento relativo à futura selecção da terapia de oclusão óptima depende significativamente de novos avanços técnicos e dos resultados a longo prazo de grandes estudos comparativos. No Hospital Cantonal St.Gallen, chega-se primeiro a um consenso entre neurocirurgia e neurorradiologia relativamente à forma óptima de terapia para cada paciente aSAB, após o que o paciente e familiares são informados conjuntamente.

De acordo com a tendência em todas as áreas da cirurgia para métodos minimamente invasivos, menos traumáticos e mais cosmeticamente inofensivos, a proporção de pacientes tratados por meios endovasculares é susceptível de continuar a aumentar no futuro. Outros aspectos mais recentes da gestão do aneurisma nos últimos anos são o recorte e o enrolamento de aneurismas residuais (após o enrolamento/clipamento incompleto, a compactação da bobina ou o aumento do tamanho do aneurisma apesar do enrolamento/clipamento), que podem representar novos desafios para o terapeuta.

Os desenvolvimentos globais são também seguidos com grande interesse na Suíça, e são abordadas questões insuficientemente esclarecidas. Neste país, os oito grandes centros neurovasculares uniram forças para documentar os cuidados prestados aos doentes aSAB, para recolher parâmetros cruciais numa base de dados nacional (“Swiss study on aneurysmal subarachnoid haemorrhage”, SOS suíço) e assim contribuir para uma melhor compreensão e prognóstico desta doença complexa. [10].

Martin N. Stienen, MD

Agradecimentos: Os autores agradecem ao Dr. Heiko Richter, OAmbF Neurocirurgia (KSSG) por gentilmente fornecer a Figura 2.

Literatura: