Factores como a atrofia cerebral e a deficiência cognitiva estão a tornar-se cada vez mais importantes no tratamento de pacientes com esclerose múltipla (EM). Num simpósio presidido pelo Prof. Dr. Med. Andrew Chan, Berna, Prof. Dr. Dipl.-Psych Iris-Katharina Penner, Düsseldorf, mostrou como o desempenho cognitivo deve ser registado e monitorizado. O PD Dr. Anke Salmen, Berna, descreveu como as técnicas modernas poderiam ajudar a registar a extensão da atrofia cerebral de uma forma estandardizada e diferenciada. No início do simpósio, o Prof. Xavier Montalban, MD, Barcelona, relatou como a pandemia da COVID-19 mudou a rotina clínica no Centro de EM catalão.
O bloqueio e a escassez de recursos humanos e espaciais tornaram necessário ao Prof. Dr. med. Xavier Montalban, Barcelona, e ao seu pessoal encontrar novas formas em 2020 para poderem continuar a oferecer aos seus pacientes de EM cuidados de alta qualidade e individualizados. Em particular, utilizam as possibilidades das tecnologias modernas de comunicação.
Novas formas de cuidados
Como o Prof. Montalban explicou, como resultado da pandemia de 2020, cerca de 40% de todas as consultas foram realizadas por telefone ou por videoconferência. “Actualmente, a percentagem de consultas virtuais mantém-se nos 40 a 45 por cento e gostaríamos de a manter assim no futuro”, explicou. Os programas de reabilitação do Centro de EM foram completamente interrompidos por um curto período durante a primeira vaga da pandemia e depois substituídos por tele-avaliações e videoconferências individuais ou de grupo. “Sabemos agora que as intervenções baseadas na web são igualmente eficazes como as terapias presenciais e que os pacientes estão igualmente satisfeitos com este novo tipo de cuidados”, diz o Prof Montalban. “Mas provavelmente uma das maiores mudanças que a COVID-19 fez nos cuidados do nosso povo com EM é que todos eles recebem uma vacinação contra o coronavírus antes de iniciar a terapia de modificação da doença”, disse o orador. Resumindo, o Prof. Montalban disse: “As várias medidas virtuais não irão certamente substituir o contacto pessoal face a face, mesmo no período pós-pandémico. Mas eles são um acréscimo bem-vindo e apreciado”.
Teste específico para a detecção de défices cognitivos
O segundo orador do simpósio, Prof. Dr. Dipl.-Psych Iris-Katharina Penner, Düsseldorf, salientou a importância das deficiências cognitivas em doentes com EM: “Os défices cognitivos são encontrados em 40 a 50% dos doentes. Uma vez que outros sintomas neuropsiquiátricos da EM – especialmente fadiga e depressão/ansiedade – influenciam as funções cognitivas, é importante ter em conta estes factores ao avaliar o desempenho cognitivo. “Também sabemos por muitos estudos que todos estes sintomas afectam a qualidade de vida das pessoas com EM, bem como a sua capacidade de trabalhar”, sublinhou.
A pontuação EDSS não é adequada para avaliar a deficiência cognitiva. Por exemplo, um estudo com mais de 16 000 doentes com EM mostrou que mesmo com uma pontuação EDSS de 0 a 3, uma grande proporção dos participantes tinha problemas cognitivos e limitações na produtividade [1]. A entrevista clínica, um exame neurológico padrão e um auto-relatório da pessoa afectada também não são suficientemente sensíveis para detectar perturbações cognitivas [2,3]. Uma vez que a deficiência cognitiva em doentes com EM leva a alterações específicas, tais como uma diminuição da velocidade de processamento da informação, problemas de atenção, limitações na memória a curto prazo e na aprendizagem, bem como uma diminuição das competências multitarefa, a avaliação requer testes adequadamente concebidos. “Portanto, nunca use um teste de demência para avaliar os défices cognitivos dos seus doentes de EM”, sublinhou o Prof. Penner. Contudo, o BICAMS (Brief Cognitive Assessment for MS), que consiste no SDMT (Symbol Digit Modalities Test), o BVMT-R (Brief Visuospatial Memory Test Revised) e o CVLT-II (California Verbal Learning Test II), é especificamente recomendado para pessoas com EM [4]. “Estes testes levam um total de 20 minutos a concluir”, explicou o orador. “Se não houver tempo suficiente para toda a avaliação na prática, apenas o SDMT e o BVMT-R podem ser realizados. As deficiências cognitivas podem ser avaliadas com fiabilidade comparável dentro de 10 minutos.
Repetição anual do inquérito
O estado cognitivo dos doentes com EM deve ser avaliado não só uma vez, mas regularmente (por exemplo, uma vez por ano) a partir do momento do diagnóstico de EM. “O reconhecimento pode assim servir-nos como um biomarcador para identificar os afectados com um elevado risco de progressão da deficiência”, diz o Professor Penner. Um estudo italiano descobriu que os doentes que já tinham uma deficiência cognitiva na altura do diagnóstico da EM tinham o curso de doença mais agressivo em termos de progressão da deficiência [5]. “Na minha opinião, este conhecimento também deveria ser incorporado na decisão sobre a terapia mais adequada”, disse o orador. Uma revisão não sistemática da literatura revelou que as pessoas com EM progressiva secundária (SPMS) mostraram uma maior diminuição na velocidade de processamento de informação, avaliada pelo SDMT, e na memória visual de curto prazo e aprendizagem (BVMT-R) [6]. “Quando o desempenho cognitivo é avaliado regularmente, uma diminuição perceptível nestes dois domínios poderia indicar o início da conversão de recaída para SPMS”, explicou o Prof Penner. Finalmente, assinalou que devido à importância dos défices cognitivos para as pessoas com EM, a Sociedade Alemã de Neurologia promove uma avaliação cognitiva anual nas suas recomendações nacionais [7].
Novas técnicas melhoram a detecção da atrofia cerebral
Finalmente, a palestra do PD Dr. Anke Salmen, Bern, tratou do tema da atrofia cerebral na EM. Estudos demonstraram que o volume cerebral das pessoas com EM diminui mais ao longo dos anos do que no caso de pessoas saudáveis à medida que envelhecem [8]. “A atrofia cerebral pode ser detectada em todos os subtipos de EM. No entanto, a sua extensão varia muito”, sublinhou ela. Por esta razão, não existem valores padronizados que permitam, por exemplo, classificar correctamente o efeito de uma terapia na atrofia cerebral.
Gradualmente, porém, novas técnicas, tais como a utilização da inteligência artificial (IA), estão a encontrar o seu caminho na detecção e quantificação da atrofia cerebral. “Isto pode ser usado, por exemplo, para registar a extensão da atrofia cerebral em diferentes regiões cerebrais e também para mostrar como ela muda sob uma terapia modificadora da doença durante um certo período de tempo”, explicou o Dr. Salmen. Desta forma, foi também possível determinar que não havia risco de infecção durante o tratamento com ZEPOSIA® (ozanimod, 0,92 mg uma vez por dia) em comparação com interferon-beta 1a (30 μg i.m. uma vez por semana) nos ensaios SUNBEAM e RADIANCE resultaram numa diminuição significativamente menor do volume total do cérebro e do volume de matéria cinzenta cortical e do volume de tálamo após 12 e 24 meses, respectivamente. [9–11]. “O efeito do ozanimod no volume de matéria cinzenta cortical foi significativamente maior do que o efeito no volume total do cérebro. Sem as novas técnicas, não teríamos obtido esta informação relevante”, disse o orador. “Hoje também sabemos que, dependendo da área do cérebro afectado, existem limitações nas diferentes funções cognitivas”. Por conseguinte, é ainda mais importante desenvolver métodos padronizados para a detecção diferenciada da atrofia cerebral que também podem ser utilizados na rotina clínica. O nível de soro de cadeia ligeira de neurofilamento (sNfL) também poderia desempenhar um papel nisto. “Estudos de acompanhamento mostraram que o valor de base sNfL correlacionado com a mudança percentual no volume cerebral ao longo de cinco anos. Quanto maior for o valor, maior é a perda de volume cerebral”, descreveu o Dr. Salmen. No futuro, seria concebível desenvolver pontuações compostas por marcadores como o sNfL e parâmetros baseados em IA.
Literatura:
- Kobelt G, et al: Novos conhecimentos sobre o fardo e os custos da esclerose múltipla na Europa. Mult Scler 2017;23: 1123-1136.
- Kalb R, et al: Recomendações para o rastreio cognitivo e gestão nos cuidados de esclerose múltipla. Mult Scler 2018;24: 1665-1680.
- Romero K, et al: A precisão dos neurologistas na previsão da deficiência cognitiva na esclerose múltipla. Mult Scler Relat Disord 2015;4: 291-295.
- Langdon DW, et al: Recommendations for a Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS). Mult Scler 2012;18: 891-898.
- Pitteri M, et al: A deficiência cognitiva prevê a progressão da deficiência e o desbaste cortical na EM: Um estudo de 8 anos. Mult Scler 2017;23: 848-854.
- Penner IK, et al: Diagnóstico neuropsicológico e de ressonância magnética em esclerose múltipla progressiva secundária. Nervenarzt 2021 Dez; 92(12): 1293-1301.
- Penner IK, et al: Desordens cognitivas na esclerose múltipla. DGNeurologia 2021;4: 184-186.
- Giovannoni G, et al: Saúde do cérebro: o tempo é importante na esclerose múltipla. Mult Scler Relat Disord 2016;9 Suppl 1: S5-S48.
- Informação técnica Zeposia® (Ozanimod). www.swissmedicinfo.ch, a partir de Julho de 2020.
- Comi G, et al: Segurança e eficácia de ozanimod versus interferon beta-1a na esclerose múltipla recorrente (SUNBEAM): um ensaio multicêntrico, aleatório, mínimo de 12 meses, fase 3. Lancet Neurol 2019;18 (apêndice suplementar): 1009-1020.
- Cohen JA, et al: Segurança e eficácia de ozanimod versus interferon beta-1a na esclerose múltipla recorrente (RADIANCE): um ensaio multicêntrico, randomizado, 24 meses, fase 3. Lancet Neurol 2019;18 (apêndice suplementar): 1021-1033.
Literatura a pedido
Resumo resumido da informação sobre o produto Zeposia® (Ozanimod) ▼ Este medicamento está sujeito a controlo adicional. Para mais informações, ver o folheto informativo do produto ZEPOSIA®. em www.swissmedicinfo.ch. I: Indicado para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente (EM). D: Cápsulas duras 0,23/0,46/0,92 mg por via oral, uma vez por dia. Esquema de titulação das doses: dia 1-4: 0,23 mg; dia 5-7: 0,46 mg; a partir do dia 8: 0,92 mg. IA: Hipersensibilidade a substâncias activas/excipientes; não iniciar tratamento em doentes que tenham tido as seguintes condições nos últimos 6 meses: Enfarte do miocárdio, angina instável, acidente vascular cerebral, ataque isquémico transitório, insuficiência cardíaca descompensada que requer hospitalização, insuficiência cardíaca de classe III/IV, e em doentes com histórico ou actual bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau (tipo II), bloqueio AV de terceiro grau, síndrome do nó sinusal (sem pacemaker em funcionamento); apneia grave do sono não tratada; estado imunodeficiente; doentes com risco acrescido de infecções oportunistas; infecções activas graves ou infecções crónicas activas (hepatite, tuberculose); doença maligna activa; insuficiência hepática grave; edema macular existente; gravidez. WH/VM: Antes de iniciar a terapia: exame cardíaco (ECG), teste de função hepática, BB, exame oftalmológico em doentes com diabetes mellitus, uveíte ou historial de doença da retina, verificar medicação concomitante. Durante a primeira administração de Zeposia®, pode haver uma diminuição temporária da frequência cardíaca; recomenda-se a monitorização em doentes com doenças cardíacas pré-existentes. Elevações de aminotransferências são possíveis. Zeposia tem um efeito imunossupressor que predispõe os doentes a um risco de infecção. Testar BB grande regularmente durante o tratamento. Se a contagem total de linfócitos for confirmada < 0,2 x109/l Interromper o tratamento. Vacinação contra VZV de pacientes sem imunidade documentada recomendada 1 mês antes do início; exame oftalmológico de pacientes com sintomas de edema macular. Monitorizar regularmente a tensão arterial durante o tratamento. UW: Muito comum (10 %): Nasofaringite. Comum (1%, < 10%): Pharingite, infecção respiratória viral, infecção do tracto urinário, linfopenia, bradicardia, hipertensão, hipotensão ortostática, aumento da alanina-aminotransferase, aumento da gama-glutamiltransferase. P: Zeposia® Pacote inicial: 7 cápsulas duras (4 x 0,23 mg, 3 x 0,46 mg); Zeposia®0 ,92 mg: 28 cápsulas duras. Categoria de distribuição B. Informação especializada completa em www.swissmedicinfo.ch. Bristol-Myers Squibb SA, Hinterbergstrasse 16, CH-6312 Steinhausen. Estado da informação: Julho de 2020.
Impressão
Texto: Dra. Therese Schwender, Editora: Leoni Burggraf
Fonte: Satellite Symposium “Rethinking Routines in Multiple Sclerosis Management”. Reunião Anual da Sociedade Neurológica Suíça (SNS), 18 de Novembro de 2021, Interlaken.
© Prime Public Media AG, Zurique 2022
2084-CH-2200002, 01.2022
