A 10 de Abril de 2014, teve lugar o quinto simpósio anual da Sociedade Suíça de Ansiedade e Depressão (SGAD) no Dolder Grand Congress Centre em Zurique. Oradores de alto nível forneceram informações sobre as terapias actuais, tendências epidemiológicas e perspectivas futuras relativamente ao tratamento medicamentoso.
(ee) O simpósio de aniversário foi aberto pelo antigo Presidente da Confederação Suíça Hans-Rudolf Merz com uma conversa divertida sobre as suas próprias experiências fronteiriças. Isto incluiu, por exemplo, testemunhar um ataque aéreo no Líbano em 1982 e, portanto, o início da guerra do Médio Oriente, ou ser confrontado muito mais tarde com planos de construção de uma bomba nuclear durante uma reunião do Conselho Federal – sabendo que estes planos deveriam ter sido entregues a um ditador suspeito de terrorismo. A descrição da crise bancária em 2008, que desencadeou uma paragem cardíaca com um coma de quatro dias para Merz, que na altura era Ministro das Finanças, também foi impressionante. “Depois, li vários livros sobre experiências de quase-morte”, disse Merz, “mas não consegui compreendê-los de todo, porque não experimentei nada disso. Para ele, que não acredita numa vida após a morte, esta experiência drástica significou uma coisa acima de tudo: prestar ainda mais atenção à forma como conduz a sua vida para que não perca o amor e a alegria de viver.
Depressão e distúrbios de ansiedade na infância e adolescência
As perturbações da ansiedade ocorrem em cerca de 11,5% das crianças e adolescentes, a depressão em 1-5% e a TDAH em 2-5%, informou o Prof. Psíquico. Susanne Walitza, Directora Médica da KJPD no Hospital Universitário de Zurique. Na percepção pública, a TDAH está em primeiro plano, embora os distúrbios de ansiedade sejam significativamente mais comuns. A maioria das crianças com menos de 12 anos sofrem de ansiedade de separação (4%), de modo que não podem frequentar o jardim-de-infância, por exemplo. Nos adolescentes, as fobias específicas (16%) e as fobias sociais (7%) são mais comuns, e a prevalência decresce com a idade. As raparigas são mais frequentemente afectadas por sintomas de depressão e ansiedade do que os rapazes. Para além de um historial médico detalhado, é também utilizado um rastreio com questionários específicos ou um questionário para fazer um diagnóstico. são utilizadas ferramentas de avaliação. Os cuidadores próximos devem também ser sempre consultados, e em alguns casos é também recomendada uma visita à escola. Para além da perturbação, as crianças com perturbações de ansiedade dificilmente se apresentam de forma mais conspícua do que as outras crianças. Em contraste, as crianças com depressão apresentam mais frequentemente anomalias evidentes (maior deficiência, clima familiar mais negativo, comorbilidades mentais).
O tratamento é baseado em três pilares: Psicoeducação, psicoterapia comportamental e psicoterapêutica, e medicação. “A psicoeducação consiste, entre outras coisas, em explicar aos pais que eles não fizeram tudo de errado na sua educação”, disse o Prof. Walitza. “Há uma forte componente genética nas perturbações de ansiedade, até 70% na ansiedade de separação”. Entre as psicoterapias, a terapia cognitiva comportamental (CBT) tem o nível de evidência I; é a terapia de primeira escolha para crianças e adolescentes. Contudo, há poucas provas de estudos recentes de que a CBT funciona melhor do que outras terapias activas. Em Zurique, por exemplo, as fobias sociais são tratadas com o programa “Don’t be a frog” (Não seja um sapo). Isto é adequado para crianças entre os sete e doze anos de idade e envolve aproximadamente 20 sessões em intervalos semanais, quatro das quais são sessões de pais.
A medicação em crianças e adolescentes é útil em casos de psicoterapia mal sucedida, em casos muito graves ou em situações em que a medicação torna possível a participação em psicoterapia em primeiro lugar. Os SSRIs são eficazes, mas a imipramina, outros tricíclicos e benzodiazepínicos não são recomendados. Um efeito positivo foi demonstrado em estudos especialmente com fluoxetina, numa análise Cochrane também com fluvoxamina. Num estudo recente de Zhang et al. No entanto, a aceitação e tolerabilidade foram mais elevadas para sertralina, paroxetina, escitalopram e venlafaxina. A combinação de medicamentos e CBT é ainda considerada mais eficaz (71% taxa de resposta, floxetina apenas 60%, CBT apenas 43%). De acordo com os últimos estudos, o suicídio não aumenta com a administração de um fármaco; apenas com terapias de combinação de fármacos existe uma maior taxa de comportamento suicida.
Investigação epidemiológica: actual e relevante para a prática
O Prof. Dr. med. Jules Angst, Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique, deu uma visão interessante do “Estudo de Zurique”, que foi realizado entre 1978 e 2008 com cerca de 300 homens e mulheres cada um. Os participantes tinham 20 anos de idade no início do estudo e eram entrevistados em média a cada quatro a cinco anos sobre depressão e distúrbios de ansiedade. Em 2008, 57% dos participantes ainda lá se encontravam. O estudo de Zurique é o único estudo no mundo com tantos inquéritos a doentes ao longo de 30 anos.
A incidência acumulada das perturbações de ansiedade é superior a 40%, e 35 para as perturbações afectivas. As perturbações de ansiedade generalizada (DGA) aumentam acentuadamente após os 30 anos de idade – em contraste com outras perturbações de ansiedade. Todas as perturbações estudadas ocorrem menos frequentemente nos homens do que nas mulheres, com excepção da mania, em que a proporção é de 1:1. A prevalência do tratamento para a depressão nas mulheres é de 44%. A maioria dos diagnósticos são feitos apenas uma vez, por isso são desordens episódicas que desaparecem. Curiosamente, os indivíduos ansiosos mostraram uma taxa de sobrevivência mais elevada, para todas as causas de morte. “Em termos evolutivos, o medo faz sentido porque ainda hoje existe”, disse o Prof. Angst. “A ansiedade protege as pessoas, e possivelmente as pessoas ansiosas têm uma vantagem de sobrevivência porque vivem um estilo de vida mais cauteloso”. As pessoas com GAD ou ataques de pânico mostram o mesmo padrão de comorbidade. Este facto aponta para uma origem biológica comum destas doenças. Há também semelhanças entre a desordem bipolar e a depressão.
O nível de sofrimento nas pessoas com a doença é independente da duração da doença – semelhante às perturbações da dor. “Por conseguinte, os critérios de diagnóstico de duas semanas para a depressão grave e três ou seis meses para o GAD não são válidos”, disse o orador. Ele propôs quatro dias para a depressão e duas semanas para o GAD como novo critério. Esta proposta deveria ser testada por estudos independentes. O Prof. Angst recomendou não só determinar a duração dos episódios, mas também perguntar ao doente quantos dias por ano ele ou ela é prejudicado pela condição e quão forte é o sofrimento (por exemplo, com uma escala analógica). Para todas as síndromes mentais e somáticas que produzem sintomas subjectivos, a necessidade de tratamento está mais fortemente correlacionada com o nível de sofrimento. Este critério falha, contudo, em casos de hipomania/mania, síndromes psicóticas e doenças viciantes, uma vez que não existe qualquer sentimento de doença ou enfermidade. não há qualquer percepção da doença.
Como iremos tratar a ansiedade e a depressão dentro de dez anos?
Dr. Florian Holsboer, Max Planck Institute for Psychiatry, Munique, aventurou-se a olhar para o futuro. Na Europa, a prevalência de doenças afectivas ao longo da vida é de 16,3% (EUA 21, Japão 5,6) e de doenças de ansiedade de 19% (EUA 25, Japão 4,7). No entanto, estes valores elevados não nos devem tentar a banalizar a depressão, porque é uma doença muito grave para todos os afectados. Os antidepressivos levam à recuperação em 70% dos pacientes, mas demora demasiado tempo para os medicamentos funcionarem e têm demasiados efeitos secundários. Portanto, a investigação no domínio dos antidepressivos é urgentemente necessária. O Prof. Holsboer explicou algumas outras áreas de investigação:
- Os doentes deprimidos têm frequentemente níveis elevados de hormona libertadora de corticotropina (CRH) no seu LCR. O stress aumenta a libertação de CRH, o que torna as pessoas aptas a lidar com situações ameaçadoras: A ansiedade aumenta, o sono é perturbado, o impulso sexual é perdido – e o risco de depressão aumenta. Os bloqueadores de CRH podem possivelmente trabalhar em pessoas com níveis elevados de CRH, e já existem resultados positivos de investigação em ratos.
- O efeito clínico dos antidepressivos é determinado, entre outras coisas, pela eficiência geneticamente determinada das “moléculas guardiãs” no cérebro. Estas moléculas protegem o cérebro de substâncias estranhas, impedindo a sua entrada através da barreira hemato-encefálica. Quanto mais eficientes forem as moléculas guardiãs, mais ineficiente será a terapia. Os testes genéticos que determinam a eficácia das moléculas guardiãs podem ser uma ajuda na tomada de decisões para o médico.
- Chamado. As moléculas de chaperone, por exemplo FKBP5, determinam qual a função que o receptor do glicocorticóide desempenha. Os indivíduos com FKBP5 tipo de risco têm um risco aumentado de depressão, pelo que o FKBP5 pode ser adequado como um alvo de drogas. Moléculas que antagonizam o FKBP5 poderiam prevenir doenças relacionadas com o stress (por exemplo, transtorno de stress pós-traumático ou depressão).
No futuro, será provavelmente possível distinguir melhor entre diferentes populações de doentes, por exemplo, utilizando EEG ou testes genéticos. Como resultado, os medicamentos também podem ser utilizados mais especificamente. O orador espera inovações sobretudo da genética e genómica humana, dos biomarcadores que mapeiam a fisiopatologia (imagiologia, hormonas, EEG) e da biologia química.
DSM-5 e ICD-11: O que precisa de saber para a prática
Dr. med. Erich Seifritz, Hospital Universitário Psiquiátrico, Zurique, encerrou o simpósio explicando o desenvolvimento do DSM-5 e do CID-11 bem como as inovações do DSM-5. Os sistemas de classificação diagnóstica têm várias funções, incluindo a melhoria da comunicação e a derivação de terapias a partir de um diagnóstico. O CDI foi desenvolvido pela OMS, DSM pela Associação Psiquiátrica Americana (APA) dos EUA. No início, a fiabilidade do DSM era baixa, especialmente para diagnósticos baseados em conceitos (por exemplo, “depressão neurótica”). Desde 1991, tem havido uma convergência formal entre a CID (CID-10) e o DSM (então DSM-3R). A publicação do CID-11 está prevista para o Verão de 2015.
O DSM-5 foi publicado em Maio de 2013. Uma nova característica das perturbações afectivas é a divisão das perturbações depressivas e bipolares em dois capítulos. A extensão das perturbações de ansiedade é especificada com maior precisão, e é encontrada uma escala de quatro níveis qualitativos de suicídio. Novos diagnósticos são desordem reguladora de emoções em crianças e adolescentes (DMDD), desordem disfórica pré-menstrual e desordem depressiva induzida por substância/medicação (Tab. 1). O DMDD substitui o antigo diagnóstico de desordem bipolar em crianças e adolescentes, que foi abandonado. No DSM-5, o critério de exclusão “luto simples” é omitido do diagnóstico de depressão grave. A severidade e os sintomas psicóticos na depressão grave são separados no DSM-5.
Allen Frances, o autor do DSM-IV, critica fortemente o DSM-5, entre outros no seu livro “Normal” (Dumont Verlag). A sua principal crítica é dirigida contra o diagnóstico DMDD e a omissão do critério de exclusão “luto simples” em grande depressão. Isto iria “medicalizar a normalidade”. O Prof. Seifritz formulou claramente os seus contra-argumentos:
- O DSM-IV causou uma espécie de epidemia de desordem bipolar em crianças. Dentro de uma década, o diagnóstico de desordem bipolar em crianças aumentou 40 vezes, incluindo a indicação de neurolépticos atípicos em crianças (com problemas conhecidos e perigos potenciais, tais como efeitos pouco claros no desenvolvimento cerebral, síndrome metabólica, etc.). É disso que o diagnóstico DMDD está a tentar fugir.
- No DSM-5, o critério de exclusão “luto simples” é abandonado para a depressão grave, porque não era compreensível que o luto por uma pessoa próxima excluísse a depressão, mas o luto por outros acontecimentos graves da vida (acidente grave, cancro, perda de emprego) não deveria.
- De acordo com o DSM-IV, 46% da população dos EUA tem um diagnóstico psiquiátrico em algum momento das suas vidas, com o DSM-5 o número é ainda mais elevado. Mas será que isso deveria ser um problema? A gripe tem uma prevalência vitalícia de 100% – e no entanto ninguém afirma que esta doença é diagnosticada com demasiada frequência e não é, portanto, uma doença de todo. Se se criticar que com o DSM-5 demasiadas pessoas receberam um diagnóstico psiquiátrico, isto é antes uma expressão da estigmatização da doença mental.
Fonte: Congresso Anual da Sociedade Suíça para a Ansiedade e a Depressão (SGAD), 10 de Abril de 2014, Zurique
InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(3): 32-34
