Oportunidades de tratamento?

A remoção de metástases hepáticas colorrectais é relevante em termos de prognóstico. Os critérios oncológicos e cirúrgico-técnicos são utilizados para avaliar a resectabilidade.

O cancro colorrectal (CRC) é o terceiro cancro mais comum no mundo ocidental. 50% de todos os doentes com carcinoma colorrectal desenvolvem metástases hepáticas; o fígado é o órgão mais frequentemente afectado. 14-20% dos pacientes já têm metástases hepáticas no momento do diagnóstico; no resto dos pacientes, estas só são diagnosticadas durante o curso da sua doença. A metástase hepática é classificada como doença de cancro colorrectal fase IV e tem uma taxa de sobrevivência média de 5 anos de 10-15%. Em pacientes com tumores que respondem bem à quimioterapia estabelecida e que podem ser removidos com técnicas cirúrgicas e radiológicas de intervenção modernas, esta taxa de sobrevivência é significativamente mais elevada a 25-40%. A vantagem de sobrevivência de mais de 20% aplica-se também a pacientes com metástases hepáticas extensas que foram inicialmente classificadas como não renováveis e só se tornaram removíveis após quimioterapia agressiva.

O encaminhamento atempado de um paciente com metástase colorrectal hepática extensiva para um centro especializado é um factor importante para pôr estas descobertas em prática na Suíça.

Qual é a estratégia oncosúrgica para as metástases hepáticas?

O objectivo do tratamento de doentes com metástases hepáticas é o controlo de tumores a longo prazo. A ressecção cirúrgica das metástases hepáticas ajuda a alcançar este objectivo. A selecção de pacientes que se qualificam para uma cirurgia potencialmente curativa é um processo interdisciplinar. A aptidão de um paciente para a ressecção baseia-se em vários critérios: Estado geral do paciente, adequação oncológica e ressecabilidade técnica.

Que pacientes podem ser ressecados?

Do ponto de vista técnico-cirúrgico, é importante manter uma reserva suficiente de parênquima hepático funcional durante a cirurgia hepática. A ressecção de demasiado tecido hepático leva à falência de órgãos pós-operatórios, que tem uma mortalidade elevada e deve ser evitada a todo o custo. A avaliação da resectabilidade técnica envolve uma análise multifacetada da anatomia, histologia e função hepática, melhor realizada por uma equipa de cirurgiões hepatobiliares, radiologistas, hepatologistas e patologistas. No caso de ressecabilidade técnica, é importante assegurar, de acordo com critérios modernos, que o volume hepático futuro (“resquício hepático futuro”, FLR) e a função hepática após a ressecção sejam suficientes. A volumetria do fígado permite uma quantificação exacta do volume FLR esperado. Para pacientes com um parênquima hepático normalmente funcional, a directriz é que uma redução do volume hepático para 20-25% (correspondente a cerca de dois segmentos hepáticos) pode ser tolerada. Os doentes com danos hepáticos devido a tratamentos quimioterápicos anteriores precisam de um volume FLR de pelo menos 30-35%, e aqueles com cirrose hepática ainda mais. Uma inovação importante nos últimos anos é a tendência para a cirurgia de parênquima, o que significa que o planeamento da ressecção não é muitas vezes orientado pelos limites anatómicos dos segmentos hepáticos individuais, mas sim que são realizadas ressecções não anatómicas. Assim, é possível obter um máximo de economia de tecido hepático saudável.

Como é avaliada a função hepática no pré-operatório?

Existem apenas alguns testes comuns que ajudam a avaliar melhor a função do fígado. Os “valores hepáticos” facilmente determinados nas análises ao sangue (por exemplo, bilirrubina) não são suficientemente sensíveis para mapear as alterações funcionais subtis após a quimioterapia. O teste verde de indocianina tem uma sensibilidade mais elevada, mas é pouco utilizado na Europa nos países de língua alemã. Em Winterthur, consideramos que o padrão de ouro é a cintilografia hepática, também chamada HIDA scan. Fornece informações muito sensíveis sobre a função precisamente das áreas do fígado que permanecem após a ressecção, a chamada “reserva hepática”. Além disso, uma biopsia do fígado não afectado pelo tumor também pode fornecer indicações importantes da presença de remodelação fibrótica ou mesmo cirrose, o que limitaria severamente a capacidade regenerativa do fígado e tornaria impossível uma ressecção hepática extensa.

O fígado restante pode ser aumentado?

A maioria dos pacientes não tem um envolvimento tumoral extenso do fígado (por exemplo, metástases de pequeno volume), e a ressecção de todos os focos pode muitas vezes ser realizada de forma segura e eficaz, em 80% dos casos isto é mesmo possível por laparoscopia. (Fig. 1). O procedimento minimamente invasivo tem a vantagem particular de uma recuperação mais rápida para o paciente e também causa menos aderências intra-abdominais, o que é uma vantagem para o paciente se o procedimento for repetido. Se a reserva de fígado se revelar não suficientemente grande, o fígado pode ser feito crescer por certos métodos antes da ressecção. Isto envolve o corte do fluxo das veias portal por embolização (embolização percutânea das veias portal, PVE) ou por ligadura cirúrgica (ligadura das veias portal, PVL), resultando no crescimento do lado oposto do fígado.

Como funciona um PVE?

Em PVE, preparações plásticas especiais ou bobinas são inseridas nos ramos da veia porta que abastecem a parte do fígado a ser ressecada. A oclusão das veias do portal leva à hipertrofia dos segmentos a serem deixados (isto é, o FLR). No caso de metástases colorrectais bilobares, duas operações são frequentemente realizadas em sucessão. Na primeira operação, as metástases no futuro parênquima hepático remanescente são removidas (Fig. 1) – seguidas de PVE percutâneo e depois, numa segunda operação, por ressecção das áreas hepáticas embolizadas ainda afectadas pelo tumor. Estes procedimentos permitem a realização de uma ressecção hepática extensa em pacientes que foram classificados como tecnicamente não-resectáveis devido a uma FLR insuficiente na avaliação inicial. Este procedimento cirúrgico em duas fases reduz o risco de insuficiência hepática pós-operatória. A sobrevivência a longo prazo em pacientes tratados com duas operações é a mesma que em pacientes tratados com apenas uma operação.

O que é ALPPS?

Para além do PVE, estão em discussão outras estratégias para estimular a regeneração hepática. Por exemplo, a modificação do FLR pode ser obtida operacionalmente numa operação em duas etapas chamada “ALPPS”. No primeiro passo, o parênquima hepático é cortado para além da ligadura de um ramo de veia portal. Como resultado, a futura fração hepática retida (FLR) hipertrofia muito mais rapidamente do que apenas com a oclusão da veia porta. O segundo passo é a conclusão da hepatectomia. A vantagem desta técnica é principalmente que a probabilidade de ressecção tumoral completa é ainda maior com esta estratégia do que com os métodos convencionais PVE e PVL. Contudo, há provas de que o tecido hepático de crescimento rápido não funciona tão bem como o tecido hepático de crescimento lento. Há também alguma preocupação sobre a taxa de complicações desta operação, que ainda é bastante elevada.

Estão actualmente a ser investigados outros desenvolvimentos para a manipulação de tecido hepático. Estes incluem, por exemplo, a inovadora embolização da veia dupla, em que a veia hepática ipsilateral é embolizada percutaneamente para além do PVE (Fig. 2) . Com este método, uma hipertrofia igualmente rápida do FLR, semelhante à do ALPPS, pode ser alcançada sem ter de realizar duas operações.

As metástases podem ser reduzidas?

Os pacientes com metástases extensas são frequentemente candidatos inadequados para a ressecção do fígado devido à extensão e distribuição anatómica dos focos hepáticos. Além de manipular o volume hepático, a quimioterapia pode levar a uma redução impressionante do tamanho (o chamado “downsizing”) da carga tumoral inicial. As terapias de combinação oncológica aqui utilizadas, tais como o regime FOLFOX, são frequentemente combinadas com anticorpos para factores de crescimento tumoral, tais como cetuximab e bevacizumab (Fig. 3) . As terapias conduzem a que mais de 50% dos doentes inicialmente não reectáveis se tornem reecáveis, afinal de contas, através desta redução de tamanho.

Mensagens Take-Home

A remoção de metástases hepáticas colorrectais pode ser curativa e prolonga a sobrevivência. A determinação da resectabilidade é baseada em critérios oncológicos e cirúrgico-técnicos.
De uma perspectiva oncológica, a possibilidade de uma remoção completa de todas as áreas vitais do tumor, tanto intra como extra-hepáticas, deve ser dada com intenção curativa.
De uma perspectiva técnica, a ressecabilidade é dada se todas as metástases vitais puderem ser removidas com margens de ressecção microscopicamente negativas e volume hepático residual suficiente. Aqui, a equipa interdisciplinar de tratamento tem à sua disposição uma série de procedimentos bem estabelecidos, que visam tanto a manipulação da reserva hepática como a redução da infestação tumoral. Mesmo no caso de metástases extensivas no fígado, é procurada uma terapia curativa.

Leitura adicional:

Adams RB, et al: Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: declaração de consenso de peritos. HPB (Oxford) 2013 Fev; 15(2): 91-103.
Folprecht G, et al: Resposta tumoral e ressecabilidade secundária das metástases hepáticas colorrectais após quimioterapia neoadjuvante com cetuximab: o ensaio CELIM fase 2 aleatorizado. Lancet Oncol 2010 Jan; 11(1): 38-47.
Guiu B, et al: A privação venosa prolongada do fígado antes da hepatectomia principal induz um aumento acentuado e muito rápido da função hepática remanescente no futuro. Eur Radiol 2017 Ago; 27(8): 3343-3352.
Ironside N, et al: Revisão sistemática dos resultados perioperatórios e de sobrevivência das ressecções hepáticas com e sem embolização pré-operatória das veias portal para metástases colorrectais. HPB (Oxford) 2017 Jul; 19(7): 559-566.
Jones RP, et al: Efeito da tomada de decisão especializada em estratégias de tratamento de metástases hepáticas colorrectais. Br J Surg 2012 Set; 99(9): 1263-1269.
Nordlinger B, et al: quimioterapia perioperatória com FOLFOX4 e cirurgia versus cirurgia apenas para metástases hepáticas ressecáveis do cancro colorrectal (ensaio EORTC Intergroup 40983): um ensaio controlado aleatório. Lancet 2008; 371: 1007-1016.
Olthof PB, et al: Hepatobiliary scintigraphy to evaluate liver function in associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: O volume do fígado sobrestima a função hepática. Cirurgia de 2017 Out; 162(4): 775-783.
Ruers T, et al; EORTC Gastro-Intestinal Tract Cancer Group: Ablação por radiofrequência combinada com tratamento sistémico versus tratamento sistémico apenas em pacientes com metástases hepáticas colorrectais não-reeccionáveis: um estudo randomizado EORTC Intergroup fase II (EORTC 40004). Ann Oncol 2012 Oct; 23(10): 2619-2626.
Tomlinson JS, et al: A sobrevivência real de 10 anos após a ressecção de metástases hepáticas colorrectais define a cura. J Clin Oncol 2007 Oct 10; 25(29): 4575-4580.
Schadde E, et al: Monosegmento ALPPS hepatectomia: aumentando a resectabilidade por hipertrofia rápida. Cirurgia 2015; 157: 676-689.
Schadde E, et al: Prediction of Mortality After ALPPS Stage-1: An Analysis of 320 Patients From the International ALPPS Registry. Anais de cirurgia 2015; 262: 780-785.