O uso de opiáceos é útil para certas condições de dor não relacionadas com o tumor. Devem ser consideradas eventuais indicações e contra-indicações. Os objectivos da terapia devem ser definidos e monitorizados em conjunto com o paciente. Uma terapia estabelecida e estável deve também ser regularmente reavaliada. A terapia com opióides é geralmente realizada com preparações de libertação lenta. As preparações de acção rápida só devem ser utilizadas em casos excepcionais para efeitos de dose-finding. Uma dose de 120 mg/d de equivalente de morfina oral só deve ser excedida em casos excepcionais.
A nível mundial, são prescritos mais opiáceos todos os anos [1]. Esta classe de substâncias tem um lugar firme na terapia multimodal da dor medicinal e é utilizada com extremo sucesso para certas condições de dor aguda e crónica. No entanto, há muitas causas de dor para as quais as provas de tal terapia são marginais ou completamente inexistentes. No entanto, a inibição de utilizar esta classe de substâncias parece ter diminuído nos últimos anos, especialmente no que diz respeito à dor não relacionada com o tumor. As razões para isto são múltiplas, assim como os problemas que surgem como resultado, como mostra o exemplo dos EUA [2].
O objectivo deste artigo é dar uma breve visão geral do uso sensato de opiáceos na prática, com base nas directrizes actuais. A base para a compilação provém, entre outras, de várias directrizes actuais assinaladas nas referências, em particular a directriz S3 LONTS da Sociedade Alemã da Dor e a directriz do Centro de Controlo de Doenças dos EUA [3,4].
O uso de opiáceos fracos e fortes para dores relacionadas com tumores é indiscutível. Existe uma longa experiência clínica e também provas científicas [5]. Para todas as outras dores não relacionadas com o tumor, a indicação de terapia a longo prazo deve ser estritamente definida e revista repetidamente. No entanto, os estudos de alta qualidade que demonstram o efeito também na dor não relacionada com o tumor estão limitados a um período de tempo relativamente curto (três meses), devido aos desenhos de estudo escolhidos. Com base no mecanismo da dor, os opiáceos são mais apropriadamente utilizados quando existe um mecanismo da dor aguda, limitada no tempo, grave e nociceptiva (como no ambiente perioperatório). No entanto, ao contrário de pontos de vista anteriores, existem agora também boas provas de que os opiáceos podem ser utilizados para dor neuropática. Contudo, também aqui é verdade que quase não existem estudos que tenham durado mais de três meses e que permitiriam assim uma generalização dos resultados para uma “terapia a longo prazo” para além deste período. Os opiáceos não têm nenhum ou apenas um efeito insignificante sobre um componente inflamatório. O quadro 1 dá uma visão geral das possíveis indicações, tentativas de tratamento e contra-indicações com base nas directrizes LONTS [3]. Estas directrizes baseiam-se nas provas contidas na literatura, por um lado, e no consenso de peritos, por outro.
Nunca opção de primeira linha
Mesmo que a indicação seja “correcta” de acordo com estas recomendações, os opiáceos nunca são a primeira escolha. Uma tentativa terapêutica com medicamentos ou drogas não opióides deve ser sempre feita em primeiro lugar. uma combinação dos mesmos. Apenas em casos excepcionais devem ser utilizados opiáceos fora desta gama de indicações. No entanto, isto também deve ser declarado claramente como um “ensaio terapêutico” e ser limitado no tempo em conformidade (por exemplo, três meses). O pré-requisito para um tal ensaio é ou o fracasso ou a insuficiência de terapias da dor baseadas em medicamentos não opióides. A dor sensível a opiáceos deve também ser claramente documentada (diário da dor) e as contra-indicações devem ser tidas em conta. Da mesma forma, o sucesso desta terapia deve ser verificado e documentado de três em três meses.
Definir o objectivo da terapia
O objectivo da terapia individual é claramente definido em conjunto com o paciente. Muitas vezes, se não na grande maioria dos casos, o objectivo realista não é a total ausência de dor, mas sim a melhoria da situação da dor por um determinado factor (redução da dor >30%, melhoria da capacidade funcional). Isto deve ser claramente comunicado pelo médico na consulta antes do início da terapia e deve ser assegurado que os pacientes também o compreendem correctamente e concordam com ele. Esta base é o pré-requisito para uma gestão e controlo bem sucedidos da terapia. A consulta do paciente inclui também uma explicação detalhada dos efeitos secundários frequentes e potenciais desta classe de substâncias e do seu tratamento. Do mesmo modo, a questão da capacidade de condução precisa de ser abordada. O risco de uma tal terapia, especialmente o potencial de dependência, não deve ser minimizado em circunstância alguma. Na Europa e na Suíça, nunca se fala de uma “epidemia de opiáceos”, como descrito nos EUA, devido a vários factores. Contudo, é um facto que também neste país estão a ser aprovados cada vez mais preparados contendo opiáceos [6] e, paralelamente, estão a ser prescritos cada vez mais opiáceos [1].
Por outro lado, o facto de certos componentes da dor poderem ser sensíveis a opiáceos mesmo em indicações “suaves” e que a terapia com opiáceos pode ser útil não deve ser negligenciado. Ao ponderar os benefícios contra os riscos de tal terapia, não devemos esquecer que as formas de terapia não baseadas em poliomielite também comportam certos riscos que podem ter consequências igualmente terríveis para os doentes (por exemplo, hemorragia gastrointestinal com AINEs).
Que opiáceo?
Nos últimos anos, assistimos a um grande aumento no número de aprovações de medicamentos à base de opiáceos. Só nos últimos dez anos, o número de preparações disponíveis para nós, médicos, multiplicou-se. Muitas destas novas formulações parecem ter certas vantagens em termos de efeito e efeitos secundários. Por exemplo, as preparações combinadas com o antagonista opióide naloxona, que leva a uma melhoria da motilidade intestinal através de um efeito local na parede intestinal, ou opióides com um duplo espectro de acção, que também servem outros mecanismos do desenvolvimento de sinais de dor, devem ser aqui mencionados. Contudo, a experiência clínica mostra uma grande variação na resposta a diferentes agentes e também no desenvolvimento da tolerância a preparações individuais. Uma indicação diferencial de substâncias activas individuais é, portanto, difícil e ainda há poucos dados fiáveis que sejam pioneiros a este respeito.
Dosagens
Cada terapia de opiáceos é iniciada com doses baixas que são lentamente aumentadas (“start low, go slow”). Os preparados de longa duração são geralmente utilizados para terapia em horários fixos (“pelo relógio”) – dependendo da duração da eficácia do preparado. As preparações de curta duração são utilizadas exclusivamente para titular a dosagem. Nunca devem ser utilizados de acordo com um esquema fixo. Têm um potencial de dependência mais elevado em comparação com formas de acção prolongada e induzem a tolerância opióide mais rapidamente do que as preparações de libertação prolongada. A terapia pode ficar rapidamente fora de controlo como resultado. As dosagens não devem exceder 120 mg de equivalência de morfina p.o. Estas dosagens podem ser determinadas com a ajuda de tabelas de conversão para outras substâncias activas. O Instituto de Anestesiologia do Hospital Universitário de Zurique [7] fornece, por exemplo, uma tabela de conversão electrónica baseada na web, que é constantemente actualizada de acordo com as últimas descobertas.
Duração da terapia
Só se for documentado que a dor é sensível a opiáceos (pelo menos 30% de redução da dor ou melhoria significativa da capacidade funcional, por exemplo um aumento significativo da distância percorrida a pé), é útil uma terapia com mais de três meses. Caso contrário, a terapia deve ser interrompida e suspensa. A terapia a longo prazo com opiáceos deve ser sempre monitorizada pelo médico supervisor. Isto inclui a verificação de efeitos secundários tais como perda de libido, alterações psicológicas, eventos de queda ou possível má utilização do medicamento.
Além disso, os pacientes devem ser informados de que não estão aptos a conduzir, mesmo durante as mudanças de dosagem.
Uma vez que uma terapia tenha sido estabelecida, seja estável e os objectivos da terapia tenham sido alcançados, deverá ser reavaliada uma e outra vez. Se houver um desenvolvimento acentuado de tolerância com um aumento da necessidade, a rotação para outro opióide pode ser considerada. Ao converter-se para outra substância activa, no entanto, a tolerância deve ser tida em conta ou incluída no cálculo. As dosagens da nova preparação devem ser bem inferiores à equipotência calculada. Caso contrário, existe um grande risco de overdose, o que pode ter consequências desagradáveis para o doente.
Conflito de interesses: A PD Dr Maurer tem sido apoiada pelas seguintes empresas nos últimos cinco anos: Boston Scientific AG, Solothurn, Suíça; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Suíça; Grünenthal Pharma Schweiz, Mitlödi, Suíça; Janssen-Cilag AG, Baar, Suíça; Medtronic, Berna, Suíça; Mundipharma Medical Company, Basileia, Suíça; Pfizer AG, Zurique, Suíça; St. Jude Medical AG, Zurique, Suíça; Nevro Corp. CA 94025, EUA. AstraZeneca, Zug, Suíça.
Literatura:
- Conselho Internacional de Controlo de Estupefacientes: Estupefacientes – Relatórios técnicos. Nova Iorque, 2016. www.incb.org/incb/en/narcotic-drugs/Technical_Reports/narcotic_drugs_reports.html
- Hauser W, et al: A epidemia de opiáceos e a terapia de longo prazo com opiáceos para a dor crónica não cancerígena revisitada: uma perspectiva transatlântica. Pain Manag 2016; 6(3): 249-263.
- Hauser W, et al.: [Recomendações das directrizes LONTS actualizadas. Terapia opióide de longa duração para dor crónica não cancerígena]. Dor 2015; 29(1): 109-130.
- Dowell D, et al: CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – Estados Unidos, 2016. JAMA 2016; 315(15): 1624-1645.
- Caraceni A, et al: Utilização de analgésicos opióides no tratamento da dor causada pelo cancro: recomendações baseadas em provas do EAPC. The Lancet Oncology 2012; 13(2): e58-e68.
- Swissmedic: Directórios. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/00406/index.html?lang=de
- Instituto de Anestesiologia: Opimeter. www.anaesthesie.usz.ch/fachwissen/Seiten/Opimeter.aspx
PRÁTICA DO GP 2016; 11(7): 32-36
