Optimização da terapia individual através da medição contínua da glicose

Em pacientes pediátricos e adultos com diabetes mellitus insulino-dependente, a monitorização contínua da glucose (CGM) está agora ancorada em recomendações de orientação para melhorar o controlo glicémico. As medições contínuas detectam a variabilidade da glicose bem como a hipoglicémia e são uma alternativa às medições convencionais de glicose no sangue. Para além do “tempo de alcance”, podem ser calculados vários outros parâmetros que contribuem para optimizar a gestão da diabetes.

Os sistemas de CGM são uma inovação significativa e cada vez mais exigida no campo da tecnologia da diabetes. Para além dos diabéticos do tipo 1, os diabéticos do tipo 2 dependentes de insulina também podem beneficiar do CGM (“Continuous Glucose Monitoring”) [1]. O controlo contínuo da glucose permite aos pacientes e aos profissionais de saúde avaliar sistematicamente as trajectórias da glucose em relação a uma vasta gama de parâmetros. Os programas de educação estruturada são uma base importante para o sucesso do tratamento (caixa) . Com os sistemas CGM, a glicose não é medida no sangue mas no líquido dos tecidos da gordura subcutânea. Um pequeno sensor, que é inserido através da pele no tecido subcutâneo (abdómen ou antebraço), detecta o nível de glicose em intervalos de alguns minutos. Actualmente existe uma grande variedade de sistemas com diferentes métodos de medição e funções, duas categorias importantes são a medição contínua da glucose (rtCGM) e a monitorização da glucose flash (iscCGM) [1]:

Medição contínua de glucose (rtCGM): os valores são automaticamente enviados para um dispositivo receptor (leitor/smartphone no qual está instalada uma aplicação especial). É, portanto, uma medição em tempo real. A maioria dos sistemas precisa de ser calibrada regularmente

Monitorização da glucose flash (iscCGM): os dados do sensor não são transmitidos para um receptor via Bluetooth ou rádio, mas são “digitalizados”. Ao digitalizar o sensor, os valores medidos continuamente nas últimas horas são activamente recuperados com um leitor (ou smartphone com aplicação). Além disso, é feito um prognóstico da progressão da glicose.

Se determinados valores limiares programados forem subcotados ou excedidos e a hipo ou hiperglicemia for iminente, é accionado um alarme. Há também sistemas que dão um sinal de aviso antes que os níveis de glicose caiam ou aumentem ainda mais antes que os limiares críticos sejam atingidos.

Sistema híbrido de circuito fechado combina CGM com bomba de insulina

Além da terapia com bomba de insulina assistida por sensores (SUP), que interrompe automaticamente o fornecimento de insulina por um curto período de tempo a níveis baixos de glicose, a combinação da bomba de insulina e do CGM é também a base para sistemas híbridos de ciclo fechado [1]. Estes consistem num medidor contínuo de glucose, uma bomba de insulina e um algoritmo que analisa as medições de glucose em tempo real. A cada poucos minutos, é transmitido um valor de glicose ao dispositivo, que calcula e ajusta automaticamente o fornecimento de insulina conforme as necessidades. A necessidade de insulina é determinada tendo em conta a fisiologia, a dose diária total de insulina e as refeições. “Híbrido” significa que ainda nem tudo é automatizado, os utilizadores têm de introduzir informações sobre as refeições eles próprios e entregar o bolo correspondente. Numa avaliação científica de sistemas híbridos de ciclo fechado, os efeitos glicémicos positivos (redução do valor de HbA1c) poderiam ser demonstrados [2].

Existem agora também sistemas “faça você mesmo” (DIY) que combinam sensores de monitorização contínua da glucose (CGM) e bombas de insulina disponíveis comercialmente com software desenvolvido conjuntamente pela comunidade [3]: O algoritmo de controlo, o código fonte e as instruções para criar a sua própria aplicação estão disponíveis gratuitamente na Internet.

“Time in Range” e co.: hipoglicémia e variabilidade da glicose são registadas

Para além do valor de HbA1c, a medição contínua de glicose oferece possibilidades adicionais para optimizar a terapia. A hipoglicemia, que para além de ser um risco agudo é também considerada um factor de risco cardiovascular, pode ser detectada e evitada. Os vários programas de software de avaliação indicam por defeito a percentagem de todos os valores de glucose que se encontram na gama normal (“Time in Range”, TIR), bem como a duração nesta gama de glucose. Quanto mais valores de glicose estiverem na gama normal e quanto menos abaixo e acima, melhor será o controlo da glicose. Um bom controlo é indicado quando ≥70% dos valores de glicose se encontram na gama normal [1]. Segue-se uma visão geral dos parâmetros mais importantes baseados na medição contínua da glucose [1]:

Tempo no intervalo (TIR): definido como o tempo no intervalo alvo 70-180 mg/dl resp. 3,9-10 mmol/l.
Tempo abaixo da gama (TBR): o tempo na gama baixa de glicose/abaixo da gama alvo é definido como um valor abaixo de 70 mg/dl ou <3,9 mmol/l respectivamente.
Tempo acima do intervalo (TAR): o corte para o tempo no intervalo superior/ acima do intervalo alvo é valores de 180 mg/dl ou de 10,0 mmol/l respectivamente.
Coeficiente de variação: estável se <36, instável se ≥36
Desvio padrão

Conclusão: os sistemas CGM têm muito a oferecer

Em resumo, os sistemas de medição de glicose contínua combinam várias vantagens relevantes do ponto de vista terapêutico em relação a objectivos alargados de gestão da diabetes [4]. Estes incluem:

Simplificação da medição da glicose: o valor actual da glicose pode ser visto no visor sem muito esforço.
Visão geral do histórico de glicose anterior: para apoiar o ajustamento da terapia, o histórico de glicose anterior é apresentado no visor com várias opções de avaliação (por exemplo, tempo de valores de glicose na gama normal, número de episódios de hipoglicemia).
Previsão da progressão futura da glicose: tanto os sistemas de monitorização da glicose em tempo real como os sistemas de monitorização intermitente da glicose (FGM/iscCGM) apresentam uma previsão da progressão futura da glicose sob a forma de setas de tendência.
Avaliação individual da progressão da glicose e factores de influência específicos: A capacidade de identificar os efeitos da correcção da insulina, alimentação, bebida e actividade física na progressão da glicose permite uma melhor avaliação dos factores de influência individuais e da progressão da glicose.
Opções de avaliação: Várias opções permitem tanto ao paciente como à equipa médica/diabética avaliar sistematicamente os cursos de glicose em relação a uma vasta gama de parâmetros e obter informações para optimizar a terapia.
Aplicações digitais: Os sistemas integrados de bomba de insulina utilizam os dados da medição contínua da glicose para a regulação automática do fornecimento de insulina. A medição contínua da glicose é um pré-requisito para todos os sistemas automatizados de controlo da insulina (“pâncreas artificial”).
Melhoria dos resultados da terapia: Foi demonstrado que os sistemas de MGM podem alcançar um melhor controlo glicémico, bem como uma melhor qualidade de vida, uma menor carga relacionada com a diabetes e uma maior satisfação com o tratamento [5]. Uma avaliação baseada em provas pelo Instituto Alemão para a Qualidade e Eficiência nos Cuidados de Saúde concluiu que, independentemente da idade, uma maior proporção de diabéticos alcançou um valor de HbA1c inferior a 7% ao utilizar um procedimento rtCGM do que ao utilizar medições convencionais de glucose no sangue [6].
Capacitação: A monitorização contínua da glucose fornece ao paciente uma base de informação abrangente para as suas decisões terapêuticas diárias e permite uma gestão mais auto-determinada da diabetes através das diversas possibilidades de avaliações e de ajudas à tomada de decisões (sistemas de apoio ao paciente). A análise e previsão de padrões individuais nas trajectórias da glucose pode fornecer aos pacientes e aos profissionais de saúde ligações entre os factores do estilo de vida e o metabolismo da glucose (Visão Geral 1).

Congresso: Diabetologia sem fronteiras 2021

Literatura:

Kröger J, Kulzer B: Novas formas de monitorização da glucose e o impacto na terapia e na formação na Alemanha. Diabetes Health Report 2021, 173-182. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, (último acesso 05.05.2021)
Garg SK, et al: Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017; 19(3): 155-163.
Lenzen-Schulte M: Diabetes tipo 1: terapia da diabetes de fabrico próprio. Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): A-1378 / B-1139 / C-1123.
Kröger J, Kulzer B: Tecnologia de Diabetes: novos desenvolvimentos. A digitalização e a monitorização da glicose estão a mudar a terapia e a educação para a diabetes. Diabetes Health Report 2021, 247-257. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (última chamada 05.05.2021)
Lind M, et al: Monitorização Contínua da Glucose vs. Terapia Convencional para Controlo Glicémico em Adultos com Diabetes Tipo 1 Tratados com Múltiplas Injecções Diárias de Insulina. The Gold Randomized Clinical Trial, JAMA 2017; 317; 379-387.
Instituto de Qualidade e Eficiência nos Cuidados de Saúde (IQWiG) (D12-01). Monitorização contínua da glucose intersticial (CGM) com medidores em tempo real na diabetes insulino-dependente. Relatório Final 2015.
Kröger J: monitorização contínua da glucose: avaliação orientada para o doente. Jens Kröger, MD, Diabetologia sem fronteiras, 27.02.2021.
Kulzer B, et al: Programa de formação e tratamento para pessoas que utilizam a monitorização da glucose flash. Mainz: Kirchheim-Verlag 2019.
Hermanns N, et al: O impacto de um programa estruturado de educação e tratamento (FLASH) para pessoas com diabetes utilizando um sistema de monitorização da glucose baseado num sensor flash: resultados de um ensaio controlado aleatório. Diabetes Research and Clinical Practice 2019; 150: 11-121.
Gehr B, et al: SPECTRUM. J Diabetes Sci Technol 2017; 11(2): 284-289.
Kröger J, et al.: AGP-Fibel Ernährung – Mit CGM postprandiale Glukoseverläufe analysieren. Mainz: Kirchheim Verlag 2020.