Durante três dias, a conferência anual conjunta da Sociedade Alemã de Medicina NeuroIntensiva e de Emergência (DGNI) e da Sociedade Alemã do AVC (DSG) discutiu novas descobertas na investigação e ciência e o seu impacto na prática clínica em palestras de especialistas de renome, workshops orientados para a prática e cursos de formação contínua, bem como simpósios de sociedades profissionais cooperantes.
A pressão maciça sobre as camas no contexto da pandemia covida, no contexto das alterações demográficas, foi a força motriz e o alimento para a reflexão sobre o tema principal “Cuidados neurointensivos – quanto, para quê, onde e como especificamente? Nem todas as partes do tratamento especializado altamente complexo teriam de ser realizadas em unidades de cuidados neurointensivos devidamente equipadas e treinadas. Em casos especiais, é também possível um tratamento bem sucedido em enfermarias de cuidados intensivos em geral muito mais amplamente disponíveis. Evidentemente, dois aspectos são aqui relevantes: por um lado, os próprios padrões da doença e, por outro lado, o seu curso temporal. Como, onde e em que fases os processos de tratamento devem ser optimizados foram questões importantes de discussão. O que foi sugerido foi uma mistura de cuidados de alta qualidade a nível nacional para condições relativamente comuns tais como acidentes vasculares cerebrais ou lesões cerebrais traumáticas e tratamento altamente especializado para hemorragias subaracnoidais aneurismáticas ou malformações vasculares, que só poderia ser realizado em alguns centros altamente especializados. As redes neurovasculares que interagem umas com as outras podem permitir cuidados de alto nível.
O simpósio presidencial explorou as questões de quão específicos são os cuidados neurointensivos na medicina intensiva, quais os pacientes que deles beneficiam e em que casos poderiam também ser cobertos pela medicina interna ou pelos cuidados intensivos de anestesiologia? Estudos mundiais têm demonstrado uma sobrevivência funcional melhor e uma mortalidade reduzida em pacientes atendidos em unidades de cuidados neurointensivos. As condições de enquadramento comparativamente melhores do “grande nível de cuidados de enfermagem” nos EUA sugerem que uma melhor formação dos enfermeiros poderia contribuir para uma maior qualidade dos cuidados.
Numa situação com 20% de unidades de cuidados neurointensivos em hospitais alemães, o Prof. Dr. Thorsten Brenner, Essen (D), com a sua perspectiva de cuidados intensivos anestesiológicos “Quantas unidades de cuidados neurointensivos a medicina intensiva necessita e para quê?” concluiu que eram necessárias opções de certificação abrangentes, bem como uma estrutura de rede a nível nacional para áreas e hospitais sem número suficiente de tratamentos para poder oferecer aos doentes terapias baseadas em provas e garantir uma boa qualidade de tratamento.
A discussão da especificidade da medicina neurointensiva foi enriquecida pelo Prof. Dr. Christian Karagiannidis, Colónia (D), com a dimensão política sóbria daquilo que a Alemanha está a enfrentar de forma abrupta. Tendo em conta a mudança demográfica, é previsível uma onda de tsunami com impacto no sistema de saúde, na qual com menos cinco milhões de contribuintes, mais cinco milhões de habitantes têm de ser atendidos medicamente ao mesmo tempo. A fim de alcançar cuidados a nível nacional sem restrições para os doentes, as disciplinas médicas individuais teriam de se afastar da “mentalidade de Wagenburg” e desenvolver conjuntamente conceitos inteligentes. Em referência às novas possibilidades da telemedicina e dos conceitos de partilha de conhecimentos e, sobretudo, de eliminação dos falsos incentivos do actual sistema de facturação, existe um potencial de melhoria para reduzir a sobreterapia existente na Alemanha para “níveis europeus normais” e para impor o potencial de ambulatório, a fim de reduzir o actual excedente de 50% mais hospitalizações.
Estratégias de cuidados em SHT
O tratamento de pacientes gravemente feridos com lesões cerebrais traumáticas (SHT) foi intensamente discutido como uma tarefa interdisciplinar desafiante. A SHT – responsável por até 70% das mortes em politraumatismo – é a principal causa de morte, seguida pelo choque hemorrágico. Do ponto de vista dos médicos de urgência, as medidas de cuidados pré-clínicos de proximidade são decisivas. Foi apresentada a gestão da sala de choque orientada por prioridades no Hospital Universitário de Bonn, na qual os pacientes gravemente feridos podem ser tratados de forma síncrona e ao nível dos olhos. O problema da monitorização de doentes com aumento da pressão intracraniana para prevenir danos cerebrais secundários foi também discutido.
O tempo permanece Cérebro
Cada segundo conta num golpe. Isto é bem conhecido. O Simpósio da Sociedade Alemã do Acidente Vascular Cerebral (DGS) discutiu o quão crucial é o diagnóstico pré-hospitalar o mais cedo possível para o melhor resultado possível. Num algoritmo de interrogação para identificação de AVC desenvolvido em conjunto com os bombeiros de Berlim, uma ambulância especialmente concebida (STEMO = Stroke-Einsatz-Mobil), tripulada por uma equipa de especialistas, permite o diagnóstico vascular para detectar grandes oclusões arteriais e a terapia trombolítica para pacientes com AVC isquémico agudo directamente no local. Desta forma, mais de metade dos doentes com AVC agudo podem ser diagnosticados prontamente à chamada de emergência e, idealmente, receber cuidados específicos.
São ainda maiores as possibilidades de sobrevivência através da “gestão one-stop”, o encurtamento dos tempos dentro do hospital (porta a porta, porta a repetição) como o pré-requisito mais importante para o sucesso da actutherapia do AVC. O tempo necessário para um paciente receber a trombólise sistémica – uma média de 170 minutos desde a decisão terapêutica até à intervenção – também pode ser reduzido em 90 minutos, de acordo com um estudo com uma “Flying Intervention Team” (FIT) com a rede tele-médica TEMPiS do Sudeste da Baviera, que beneficia os pacientes.
A telemedicina está a tornar-se cada vez mais importante, especialmente no tratamento de doentes com AVC. O ainda bastante jovem campo médico da telenrologia é considerado um marco para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde para doenças neurológicas, especialmente em hospitais que não têm o seu próprio departamento especial para doentes com AVC. Entretanto, cada 10 pacientes com um AVC na Alemanha deve ser tratado por telemedicina. Com formação e educação contínua regulares, médicos, enfermeiros e terapeutas são ensinados métodos e conhecimentos especializados no âmbito das redes de AVC. Foi apresentada a rede neurovascular SOS-Net para a implementação de treino de simulação no tratamento de AVCs agudos. O projecto “TeleDizziness” da Telemedical Stroke Network South East Bavaria (TEMPIS), em particular, está a tentar melhorar o tratamento de pacientes com tonturas agudas. Qualquer início agudo de vertigens pode ser causado por um derrame. As experiências iniciais com serviços telentéricos para terapeutas no nordeste da Alemanha (TATheN) mostraram até que ponto os procedimentos de avaliação terapêutica já estabelecidos podem ser realizados por telemedicina, ligando clínicas sem o seu próprio departamento neurológico especializado ao pessoal especializado apropriado através de horas de consulta em vídeo para a avaliação de doentes com AVC, a fim de fornecer apoio especializado nos resultados terapêuticos.
Fonte: Excitantes discussões sobre a optimização sustentável das estruturas na medicina neurointensiva e de emergência. Relatório do Congresso. ANIM 2023: Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin 19.–21.01. em Berlim (D).
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(2): 24–25
