Os sintomas de insuficiência cardíaca são uma consequência comum de vários factores de risco cardiovascular. Em regra, o médico de clínica geral é a primeira pessoa de contacto e importante conselheiro terapêutico na futura gestão da doença. A orientação recentemente actualizada da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) fornece uma base baseada em provas para ajudar os doentes com insuficiência cardíaca individualmente de acordo com o mais recente estado de conhecimento. Vários princípios terapêuticos foram revistos e existem também novos conceitos para a gestão de doenças concomitantes.
As causas mais comuns de insuficiência cardíaca crónica são doença coronária (CHD) e/ou tensão arterial elevada. A prevalência aumenta com a idade, e se não for tratada, os doentes com insuficiência cardíaca têm um risco de mortalidade elevado. O diagnóstico e a diferenciação de outras doenças é um desafio porque os sintomas são frequentemente inespecíficos. Os doentes com dispneia, tolerância reduzida ao exercício e retenção de fluidos devem ser avaliados quanto a uma possível insuficiência cardíaca. Os critérios da NYHA* e a classificação de acordo com o Colégio Americano de Cardiologia e a Associação Americana do Coração (AHA), entre outros, estão disponíveis para a classificação [1]. A categorização da insuficiência cardíaca de acordo com a patofisiologia funcional não se alterou significativamente na recente actualização da directriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES), que ainda se baseia na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) [2,3]: HFrEF está presente em ≤40%, HFmrEF em 41-49% e HFpEF em ≥50%. O objectivo geral do tratamento também não sofreu grandes alterações: melhorar a condição clínica dos pacientes, contribuindo assim para a redução do risco de hospitalização e mortalidade, e melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas.
* NYHA = New York Heart Association (Associação do Coração de Nova Iorque)
HFrEF: algoritmo de terapia simplificada e inclusão de fenótipos
Para insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida (HFrEF), o regime de tratamento foi significativamente modificado. Os autores das directrizes afastaram-se do esquema de encenação convencional e optaram por uma simplificação do algoritmo. Os pontos-chave mais importantes num relance [2,3]:
Estes quatro medicamentos-chave são essenciais: cada paciente com HFrEF deve receber um inibidor da ECA (ACE-i) ou um inibidor do receptor da angiotensina (ARNI), um beta-bloqueador, um antagonista do receptor do corticóide mineral e um inibidor do SGLT-2 (dapagliflozina ou empagliflozina). Todas as quatro substâncias têm uma recomendação de classe IA.
Sem especificação da sequência terapêutica: A decisão sobre qual das quatro substâncias activas listadas deve ser prescrita primeiro é deixada ao médico. As directrizes actualizadas em 2021 já não especificam, portanto, uma sequência terapêutica. A porta foi deixada aberta aqui, disse a presidente da directriz Prof. Theresa McDonagh, MD, King’s College Hospital, Londres (GB).
Considerar o fenótipo da insuficiência cardíaca: O tratamento para além desta terapia padrão deve ser adaptado ao fenótipo específico da insuficiência cardíaca, dependendo da gravidade do bloqueio do ramo esquerdo (LBBB), da etiologia (isquémica ou não isquémica), do ritmo cardíaco e das doenças concomitantes.
Outros aspectos importantes relativos ao tratamento de pacientes com HFrEF podem ser vistos nosquadros 1 e 2 .
HFpEF: algoritmo de diagnóstico adaptado
Os três critérios essenciais do algoritmo de diagnóstico simplificado e mais pragmático para pacientes com fração de ejeção preservada (HFpEF) são os seguintes [2,3]:
- Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca
- LVEF ≥50%
- Evidência objectiva de anomalias cardíacas estruturais e/ou funcionais consistentes com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e aumento das pressões de enchimento do VE, incluindo peptídeos natriuréticos elevados.
Relativamente ao tratamento de HFpEF, a directriz actualizada continua ao mesmo nível de há cinco anos atrás: Devido à falta de provas, não é actualmente recomendado nenhum medicamento para melhorar o prognóstico. Contudo, as coisas estão em movimento e precisamos de esperar pelos resultados dos estudos HFpEF em curso. De particular interesse aqui é o estudo EMPEROR-Preservado, que foi apresentado no Congresso do CES pouco depois da publicação da directriz. Isto mostra que a empagliflozina pode efectivamente reduzir o risco de hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca em doentes com HFpEF.
HFmrEF: Inovação relativamente à terminologia
De acordo com a nova versão da directriz, a abreviatura HFmrEF já não significa “insuficiência cardíaca com fracção de ejecção de médio alcance”, mas sim “insuficiência cardíaca com fracção de ejecção ligeiramente reduzida” [2,3]. A razão dada para esta mudança foi a crescente evidência de que os pacientes com HFmrEF parecem beneficiar de tratamentos com HFrEF em medida semelhante aos próprios pacientes com HFrEF. Isto também se reflecte nas recomendações terapêuticas para estes pacientes. Estes diferem pouco dos de HFrEF, excepto que os inibidores SGLT-2 não estão de todo listados e todos os outros agentes, à excepção dos diuréticos, estão listados apenas com uma recomendação de classe IIb C.
Além disso: novas recomendações para doenças concomitantes
Existem recomendações de tratamento separadas para doentes com HFrEF que sofrem das seguintes comorbilidades [2,3]: fibrilação atrial, instabilidade hemodinâmica, síndrome coronária crónica, doença valvular. Foram também desenvolvidos algoritmos de tratamento específicos para pacientes com insuficiência cardíaca e cancro, gravidez, miocardite aguda ou amiloidose cardíaca. Uma inovação importante diz igualmente respeito à recomendação de monitorização regular de uma possível deficiência de ferro ou anemia e das suas consequências terapêuticas**: a partir de agora, para doentes sintomáticos (LVEF <50%) com deficiência de ferro e hospitalização recente por insuficiência cardíaca, i.v. carboximaltose de ferro é recomendada para reduzir o risco de hospitalização adicional em vez de melhorar apenas a capacidade de exercício e a qualidade de vida.
** Ferritina sérica <100 ng/ml, ou ferritina sérica 100-299 ng/ml com saturação de transferrina <20%
Literatura:
- “Insuficiência cardíaca crónica: directriz recomenda inibidores SGLT-2”, www.pharmazeutische-zeitung.de/leitlinie-empfiehlt-sglt-2-hemmer-127991, último acesso 03.01.2022
- “Heart failure guideline 2021 – what’s new, what’s changed”, 29.08.2021, www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474, último acesso 03.01.2022.
- McDonagh TA, et al: Grupo de Documentos Científicos ESC: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36): 3599-3726.
HAUSARZT PRAXIS 2022; 17(1): 26-27
