Ortopedia na prática geral

De cima para baixo, o PD Dr. Sandro F. Fucentese, Hospital Universitário Balgrist, trabalhou de cima para baixo nas doenças ortopédicas mais comuns na clínica geral no Update Refresher General Internal Medicine. Deu dicas diagnósticas e terapêuticas úteis sobre problemas do ombro, anca, joelho e pé.

“Cerca de um terço das consultas na prática são problemas do sistema músculo-esquelético. Consequentemente, deparamo-nos com extrema frequência com estes males, razão pela qual devemos saber onde se encontram as possibilidades de diagnóstico e tratamento e quando o encaminhamento para o especialista é vantajoso”, diz o PD Dr. Sandro F. Fucentese, Hospital Universitário Balgrist. Em primeiro lugar, o manguito rotador, que é frequentemente afectado por patologias. Uma ruptura manifesta-se com dor durante o trabalho aéreo, tais como ténis ou desportos de arremesso, ou como dor nocturna. A dor irradia normalmente para longe. Terapêuticamente, deve-se começar de forma conservadora, por exemplo, com fisioterapia/terapia da água, ocasionalmente combinada com uma injecção. Trata-se de restaurar a mobilidade passiva. A reconstrução cirúrgica deve ser considerada se não houver resposta a estas medidas, elevados níveis de sofrimento e qualidade muscular e tendinosa adequada ao mesmo tempo. “No entanto, a articulação ou ombro deve ser centrada para poder ser reconstruída”, explicou o orador. “Além disso, não deve haver nenhuma situação infecciosa ou ombro congelado”.

A deslocação do ombro também é comum, sendo mais de 90% dos casos deslocamentos para a frente. Se houver suspeita de luxação, é indicado um raio-X antes da redução para excluir uma fractura, caso contrário a cabeça femoral corre o risco de ser destruída. Se a sensação de instabilidade persistir após a redução, o “sinal de apreensão” para a frente ou para trás (postura defensiva) é um achado clássico. Um procedimento cirúrgico com taxas de recorrência muito baixas, que é favorecido especialmente em atletas jovens, é o procedimento Latarjet [1]. As notas importantes sobre a instabilidade estão listadas no quadro 1.

Doenças da anca

As doenças da anca manifestam-se frequentemente sob a forma de dor e coxear. As possibilidades etiológicas são muitas e vão desde idiopáticas a inflamatórias/tóxicas a causas mecânicas. O Dr. Fucentese elaborou sobre este último.

A displasia da anca está tipicamente associada à dor de lado e a uma marcha de balanços. O sinal de Trendelenburg também pode ser observado (inclinação da pélvis para o lado saudável, enquanto que se coloca sobre uma perna na perna afectada). Os principais achados clínicos são a síndrome do bordo acetabular (quando se sublinha o bordo acetabular, o paciente tem dor), a apreensão e apenas a dor lateral. A reorientação do acetábulo no espaço é feita por osteotomia pélvica periacetabular, ou seja, cirurgia da anca.

Outra causa mecânica dos problemas da anca é o impacto femoroacetabular (FAI). Trata-se de um conflito entre o fémur e o encaixe, que se manifesta sob a forma de dor na virilha numa posição de flexão da anca (tipicamente quando sentado) e mobilidade limitada da anca. “Vemos muitos doentes com esta patologia que já tinham sido tratados repetidamente sob o diagnóstico de ‘estirpe adutora'”, disse ele. “Os resultados típicos dos exames são uma rotação interna reduzida e um teste de impacto positivo. No passado, a FAI era mais comummente tratada com cirurgia aberta, mas hoje em dia é mais comumente tratada com artroscopia da anca, o que dá os mesmos resultados”.

Em relação à osteoartrite, a indicação de uma prótese deve ser rigorosa. “Não operar demasiado depressa” é o lema. “A sobrevivência da prótese é limitada, especialmente nos rapazes, isto é algo a ter em mente”.

Lesões nos joelhos

O derrame intra-articular imediato após o trauma é comum e muito doloroso. Os diagnósticos diferenciais para a distorção do joelho são:

fractura intra-articular
Luxação patelar
lesão ligamentar
Lesão meniscal
Danos na cartilagem.

Uma ressonância magnética é também realizada relativamente depressa na Suíça em comparação com outros países – mas a questão de saber se é realmente necessário fazer uma ressonância magnética imediatamente é justificada.
Na terapia aguda, a cirurgia não é absolutamente necessária, mas depende de lesões adicionais (meniscos, ligamentos) e da expectativa ou antes da necessidade de cirurgia. Actividade do doente. “Não operar não significa não fazer nada”, explicou o Dr. Fucentese. “Na linha conservadora da terapia, começa-se com um programa de reabilitação para reduzir o inchaço, promover a mobilidade, a propriocepção e construir força”. Mais tarde, na instabilidade anterior crónica, a cirurgia é uma opção se houver sentimentos de insegurança, efusões de irritação, dores de joelho dependentes da carga e clinicamente um teste Lachman/Pivot Shift positivo.

O menisco é suposto absorver a pressão e é um estabilizador, o Dr. Fucentese resumiu as duas tarefas mais importantes do organismo conjunto. As lesões meniscais podem ser traumáticas (comuns em pacientes mais jovens) ou degenerativas (início súbito ou lento dos sintomas, sem história de trauma). A provocação da dor por movimentos rotacionais é um sinal clássico de menisco. Também aqui, o exame de ressonância magnética nem sempre é necessário, mas é frequentemente feito hoje em dia. Nos pacientes mais idosos, as medidas conservadoras (fisioterapia, infiltração) são mais susceptíveis de serem utilizadas em primeiro lugar e a cirurgia apenas se a dor persistir. Esta última inclui artroscopia do joelho com sutura (em pacientes mais jovens) ou meniscectomia parcial.

A gonartrose também pode ser gerida de forma conservadora com AINE, esteróides intra-articulares e fisioterapia. Operacionalmente, escolhe-se um procedimento de união-preservação (paciente jovem) ou de substituição de união (paciente velho). A osteotomia de valgismo é de conservação de juntas (objectivo: sobrecompensar a linha de carga). “A artroplastia é uma rua de sentido único”, observou o Dr. Fucentese. “É utilizado quando o paciente sofre muito e quando a deformidade aumenta com perda óssea, mobilidade limitada ou insuficiência ligamentar. Mas é preciso dizer ao doente que se trata de um substituto e não de um joelho novo”. Muitas vezes os pacientes ficam também satisfeitos com uma prótese parcial.

“Evitamos infecções em endopróteses do joelho como o diabo evita a água benta”, disse o orador. Esta é uma complicação muito rara mas extremamente grave. O tratamento é sempre cirúrgico; é melhor para o paciente voltar ao cirurgião. É importante forçar o diagnóstico. A terapia antibiótica antes da punção do joelho não é indicada. “Estes voos cegos devem ser evitados em qualquer caso, os germes estão a tornar-se cada vez mais agressivos e as resistências estão a aumentar”, advertiu o Dr. Fucentese.

Hallux valgus – quando operar, como fazer o seguimento?

O Hallux valgus afecta as mulheres até quatro vezes mais vezes do que os homens (início geralmente entre os 30 e 50 anos de idade). Tanto a genética como o calçado desempenham um papel no desenvolvimento. Hallux valgus é um problema dinâmico, razão pela qual talas nocturnas, talas funcionais, cunhas de silicone ou meias de hallux funcionam bem durante algum tempo, mas em última análise não podem impedir o hallux. Após a terapia conservadora (fisioterapia, palmilhas, sapatos) ter sido esgotada, no caso de pontos de pressão e dor, mas não por razões puramente cosméticas, o problema pode ser corrigido cirurgicamente. As diferenças nos cuidados posteriores após uma correcção simples ou complexa do hallux são apresentadas no quadro 2.

Metatarsalgia

As causas de metatarsalgia podem ser a sobrecarga das estruturas ósseas ou nervosas. Existem boas opções de tratamento conservador: Palmilhas de sapato com apoio, alongamento dos músculos da barriga da perna, injecção local (nervos).

Fonte: General Internal Medicine Update Refresher, 10-13 de Maio de 2016, Zurique

Literatura: