O risco de sofrer um AVC é maciçamente mais elevado para os diabéticos do que na população em geral. Novos dados sugerem que o dulaglutido reduz o risco de AVC isquémico em doentes diabéticos quando tratado durante um período de tempo mais longo. Isto é demonstrado por uma análise post-hoc publicada em 2020 pela REWIND-Estudo.
Os agonistas receptores da GLP-1 (GLP-1-RA) e os inibidores SGLT-2 estão entre a última geração de medicamentos antidiabéticos que demonstraram reduzir os eventos cardiovasculares e a mortalidade [1]. Os mecanismos de acção destas duas classes de substâncias são diferentes e ainda não foram completamente esclarecidos. As GLP-1-RA são substâncias activas que têm uma estrutura análoga ao peptídeo 1 (GLP-1) semelhante ao glucagon humano e levam à estimulação dependente do glucose-dependente da secreção de insulina e à inibição da secreção de glucagon. Tanto o liraglutido (Victoza®), semaglutido (Ozempic®) como o dulaglutido (Trulicity®) demonstraram ter um benefício cardiovascular nos grandes estudos de parâmetros (CVOTs*), mostrando uma redução significativa do risco em termos de MACE de 3 pontos [2,3].
* CVOT = CardioVascularOutcomeTrial
Redução da incidência de acidentes vasculares cerebrais
O enfarte do miocárdio e os insultos isquémicos estão entre os efeitos tardios mais frequentes e mais perigosos da diabetes [5]. No ensaio REWIND (REsearching REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in Diabetes), o dulaglutide levou a uma redução de 16% na ocorrência de AVC em comparação com placebo (HR: 0,84) [6]. Estes dados não forneceram informações sobre se o dulaglutido apenas protege contra um certo tipo de AVC e se também provoca uma redução da gravidade dos eventos de AVC manifestos, bem como quais os grupos de doentes que podem beneficiar mais dos efeitos protectores. Este foi o ponto de partida para uma nova análise post-hoc do estudo REWIND publicado em 2020 por uma equipa de investigação liderada pelo Dr. Gerstein da Universidade McMaster em Hamilton, Canadá [4]. Foi demonstrado que após uma duração média de tratamento de 5,4 anos, a taxa de AVC na condição de dulaglutide foi de 3,2% em comparação com 4,1% na condição de placebo [4]. No que diz respeito à variante hemorrágica do AVC, nenhuma redução do risco foi mensurável entre os dois grupos. O estudo incluiu cerca de 9900 homens e mulheres com diabetes tipo 2 e factores de risco cardiovascular, num total de 400 sítios em 24 países. Metade dos indivíduos recebeu dulaglutide 1,5 mg ou placebo subcutaneamente uma vez por semana, para além da terapia padrão da diabetes. Relativamente às características dos doentes, a idade dos participantes no estudo era superior a 50 anos, IMC foi >23, HbA1c <9,5%. O tratamento padrão da diabetes incluía até dois medicamentos orais com glucose-baixo com ou sem terapia de insulina basal.
Perfil de risco-benefício individual
Os danos macroangiopáticos são uma complicação comum da diabetes e causam 20-40% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquémicos. Cerca de 85% de todos os eventos de AVC são insultos isquémicos, ou seja, doença oclusiva arterial no cérebro devido a um distúrbio circulatório cerebral. Os insultos hemorrágicos representam cerca de 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais e são uma consequência da hemorragia intracerebral. Os ataques isquémicos podem ser desencadeados por vários factores. Para além da hipertensão e do tabagismo, a obesidade e a diabetes estão entre os factores de influência mais importantes. A diabetes manifesta leva a um risco de AVC duplo a triplo [5]. Os factores de risco não influenciáveis incluem a idade, o sexo e os determinantes genéticos.
O tratamento da diabetes adaptado às condições individuais é essencial. A decisão sobre qual é a opção de tratamento adequado deve ser cuidadosamente considerada. O ajuste óptimo do HbA1c pode contribuir para uma redução do risco [5]; ainda não foram pesquisados de forma conclusiva outros mecanismos de protecção. A GLP-1-RA pode ser combinada tanto com antidiabéticos orais como com insulina. Em contraste com os inibidores SGLT-2, que são administrados oralmente, a GLP-1-RA é administrada por via subcutânea.
Literatura:
- Lehmann R, et al.: Recomendações da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch
- Compêndio
- Lehmann R: A moderna terapia da diabetes: Uma actualização em 2020. Dr. Roger Lehmann, VZI Symposium 2020 University, Zurique, 31.01.2020
- Gerstein HC, et al: The effect of dulaglutide on stroke: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8(2): 106-114.
- Stiefelhagen P: Prevenção individual: Prevenir o AVC na diabetes. Diabetes Update 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
- Gerstein HC, et al: Dulaglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2 (REWIND): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. The Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(6): 48
