Os desenvolvimentos técnicos permitem agora o tratamento endovascular dos mais pequenos vasos pélvicos em pacientes com disfunção eréctil. A disfunção eréctil vascular pode servir como um indicador precoce do desenvolvimento de aterosclerose, razão pela qual um exame angiológico de pacientes com disfunção eréctil e risco cardiovascular conhecido faz todo o sentido. Uma vez que a disfunção eréctil tem frequentemente causas multifactoriais, a cooperação interdisciplinar no tratamento é importante.
Mais de 150 milhões de homens em todo o mundo sofrem de disfunção eréctil (DE). As suas causas são diversas e frequentemente multifactoriais, mas os problemas vasculares são uma das causas mais importantes de DE induzido organicamente(Fig. 1).
Muitos pacientes com DE têm múltiplos factores de risco cardiovascular, como a presença de doença arterial periférica, doença arterial coronária, abuso de nicotina, hiperlipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus e historial familiar positivo.
Para além das deficiências funcionais nas relações sexuais que estão em primeiro plano para os pacientes afectados, os sintomas de DE também servem como possíveis sinais de alerta precoce.
indicadores da presença de alterações ateroscleróticas em outras zonas do estroma do corpo. Foi demonstrado que até 70% dos pacientes masculinos com angina pectoris recém-estabelecida tinham um historial de sintomas de DE anteriores.
Os tratamentos actuais para pacientes com DE, tais como a injecção intracavernosal de prostanóides ou a utilização de uma bomba de vácuo, são limitados e por vezes muito desconfortáveis.
A introdução de inibidores de fosfodiesterase como o Viagra mostrou melhorias para muitos doentes em uso clínico, mas até 50% dos estudados mostram uma resposta subóptima a estes medicamentos.
A revascularização cirúrgica das lesões arteriais não tem ganho aceitação na prática clínica por várias razões:
- Várias técnicas cirúrgicas foram utilizadas de uma forma não normalizada.
- A obstrução arterial difusa e não-focal está frequentemente presente em doentes com DE com factores de risco cardiovascular.
- Os estudos publicados têm um número muito limitado de doentes.
- As intervenções cirúrgicas têm riscos específicos de morbilidade, tais como distúrbios de cicatrização de feridas e deterioração das estruturas nervosas, que podem levar à anestesia e/ou ejaculação retrógrada.
Diagnóstico de causas vasculares de disfunção eréctil
História médica: A história médica específica dos pacientes com DE em que se assume que os problemas vasculares são a causa inclui os seguintes aspectos:
- Factores de risco cardiovascular
- História cardiovascular própria e familiar
- Presença de sintomas de claudicação (no caso de obstrução ilíaca isolada também claudicação glútea ou femoral).
- Histórico de medicamentos (os seguintes grupos de medicamentos podem estar envolvidos de forma causal na DE: Antipsicóticos, anti-hipertensivos, antidepressivos, antiandrogénicos e anti-histamínicos).
- Inúmeros sintomas de DE
- Existência de rigidez reduzida, queda demasiado precoce de uma erecção conseguida brevemente ou perda completa da tumescência (muito rara).
- Que medidas já foram experimentadas (inibidores de fosfodiesterase, injecção intracavernosal, auxiliares de erecção a vácuo, etc.)?
- Teste de auto-injecção do corpo cavernoso: Se uma dose baixa de prostaglandina levar a uma erecção completa, é provável que a DE neurogénica, psicogénica ou hormonal. Se uma dose média a alta levar a uma erecção, é provável que haja uma causa vascular. Se mesmo dosagens elevadas não levarem a uma erecção, a disfunção veno-oclusiva é provavelmente a causa da DE.
- Dois questionários diferentes (Índice Internacional da função eréctil [IIEF] questionários, IIEF-6 e IIEF-15) fornecem mais pormenores sobre a gravidade da DE.
Oscilometria e determinação do índice tornozelo-braquial: Uma vez que as obstruções arteriais em pacientes com DE também se localizam na área da artéria ilíaca comum e podem causar os sintomas de perda de sangue peniano, recomenda-se a realização de um exame angiológico básico através da palpação dos pulsos periféricos, determinação do índice tornozelo-braquial e uma oscilometria da extremidade inferior. Note-se que a perfusão em repouso pode ser normal em doentes com obstruções bem colateralizadas da artéria ilíaca e que a área de fluxo da artéria ilíaca interna escapa a esta investigação hemodinâmica devido à sua localização anatómica. Descobertas hemodinâmicas normais em repouso não excluem a obstrução arterial das grandes e pequenas artérias ilíacas.
Sonografia duplex: Na sequência dos exames hemodinâmicos acima mencionados, recomenda-se a realização de imagens sonográficas duplex das artérias ilíacas para excluir a macroangiopatia arterial. Além disso, as artérias inguinais devem ser examinadas no que diz respeito à puncturabilidade para uma possível angiografia. Além disso, a sonografia duplex peniana sob erecção farmacologicamente induzida após injecção intracavernosal de alprostadil é um passo importante antes de qualquer outro procedimento invasivo por angiografia.
Se a velocidade do fluxo arterial estiver abaixo de um limiar definido(Fig. 2), isto é um indicador da possível presença de uma obstrução proximal, que pode levar a um influxo arterial insuficiente para o pénis.
Fig. 2: Causas da disfunção eréctil. Imagem ultrassonográfica duplex de um perfil de fluxo arterial na artéria profunda do pénis após a aplicação de alprostadil. A velocidade do fluxo sistólico é reduzida e recomenda-se a avaliação angiográfica dos resultados. Além disso, a velocidade de fluxo final do fluxo diastólico está no limite do aumento, razão pela qual também se suspeita de fuga venosa.
Para além de condições arteriais, neurovasculares, hormonais e estruturais-anatómicas intactas, o início e manutenção de uma erecção também requer uma função veno-oclusiva normal. Isto significa que o sangue entra nos corpos cavernosos através da artéria, que depois se enchem, comprimindo as veias de drenagem e conduzindo assim a fugas venosas durante a erecção. Assim, com o influxo arterial preservado, uma erecção adequada pode ocorrer mesmo na presença de fugas venosas, que muitas vezes podem ser a causa de DE. Presume-se a existência de fugas venosas quando a velocidade diastólica final numa artéria cavernosa é >5 cm/s. Se este for o caso num paciente com DE e o influxo arterial estiver assegurado, pode-se discutir uma cirurgia aberta ou mesmo um tratamento endovascular (embolização) da fuga venosa.
Técnica de diagnóstico endovascular e terapia
Angiografia: Se os exames acima indicados sugerirem a presença de uma obstrução arterial, recomenda-se a realização de uma angiografia das artérias ilíacas. Isto pode ser inicialmente realizado através de um pequeno orifício de punção arterial sem a inserção de uma bainha.
Aqui, as artérias ilíacas externas e internas são mostradas de ambos os lados. A exposição selectiva das artérias ilíacas internas, em particular, requer uma vasta experiência interventiva, uma vez que a manipulação nesta área de fluxo pode levar à dissecação se não for feita com cuidado.
Se a imagem angiográfica dos segmentos dos vasos acima mencionados revelar obstruções relevantes, pode ser considerada a angioplastia com balão e, se necessário, a implantação de endopróteses. Isto requer a inserção de uma bainha arterial com um diâmetro mínimo de quatro franceses.
Como os pacientes com DE são normalmente pacientes vasculares menos polimorbidos, o orifício de punção pode muitas vezes ser tratado com compressão e penso de pressão, e esta abordagem de tratamento minimamente invasiva permite que a maioria dos pacientes seja tratada em regime ambulatório.
Na área da artéria ilíaca comum e artéria ilíaca interna, o implante de um stent é muitas vezes inevitável devido a lesões excêntricas frequentemente muito calcificadas. Em vasos mais distais como a artéria pudenda interna, bons resultados morfológicos podem muitas vezes ser alcançados apenas com a angioplastia com balão. Contudo, esta artéria tem geralmente diâmetros inferiores a 3 mm e a taxa de reestenose após a angioplastia de balão por si só não é clara.
Resultados da terapia endovascular das obstruções arteriais na pequena pélvis
Vários autores relataram inicialmente o sucesso do tratamento funcional em pacientes com DE com obstruções das artérias ilíacas proximais (Arteriae iliacae communes, Arteriae iliacae externae) (Fig 3).
Fig. 3: a) Angiografia panorâmica pélvica arterial. As artérias ilíacas externas mostram apenas alterações aterotrombóticas discretas. Contudo, existe uma oclusão funcional de ambas as artérias ilíacas internas; b) Visualização selectiva da artéria ilíaca interna direita e colocação de endopróteses com eluição de fármacos.
A terapia endovascular das obstruções arteriais na região da área do estroma da artéria ilíaca interna e especialmente da artéria pudendo interna tornou-se cada vez mais possível nos últimos anos devido à miniaturização da tecnologia dos cateteres(Fig. 4). De acordo com este desenvolvimento actual, os dados sobre este assunto estão actualmente limitados a um estudo recentemente publicado.
Fig. 4: a) Apresentação angiográfica de uma estenose de alta qualidade da artéria pudenda interna; b) Dilatação em balão desta estenose c) e resultado final angiográfico.
Rogers e colegas trataram 30 homens com cerca de 60 anos de idade e com uma resposta sub-óptima ao PDE-I com estenose angiograficamente verificada de uma ou ambas as artérias pudendas internas através da implantação de stents coronários com efeito de droga.
Para este fim, os pacientes tinham sido previamente submetidos a um rastreio para redução da perfusão peniana através de sonografia duplex da artéria profunda do pénis após injecção intracavernosal de um prostanóide. No total, 383 pacientes tiveram de ser examinados para este estudo e 89 angiografados para implantar um stent na área do estroma da artéria pudenda interna em 30 homens. Cerca de um terço dos pacientes não eram adequados para dilatação devido à falta de obstrução, e outro terço devido à obstrução excessiva.
O sucesso técnico da intervenção do cateter, em que foram tratadas artérias com um diâmetro médio de 2,6 mm, foi de 100%. Após a implantação do stent, quase 60% dos pacientes dilatados tiveram uma melhoria funcional no fluxo sanguíneo peniano. Contudo, após seis meses, a taxa de restenose angiograficamente verificada foi de 34%. Este estudo piloto mostra resultados encorajadores da terapia endovascular em pacientes com DE causada por aterosclerose. Outros estudos neste campo interessante, que tem sido clinicamente negligenciado em muitos lugares até agora, deveriam investigar o significado da terapia endovascular em comparação com as medidas terapêuticas puramente conservadoras.
Conclusão
Até 50% dos pacientes com DE mostram uma resposta subóptima aos inibidores de PDE. Com base nos dados disponíveis, a revascularização destes pacientes poderia ser uma opção de tratamento interessante para muitos.
Melhoramentos técnicos e miniaturização da tecnologia dos cateteres permitem agora a terapia endovascular não só dos vasos do tronco ilíaco mas também das artérias da pequena pélvis que abastece o pénis.
O Stenting é tecnicamente viável e seguro em doentes com DE devido à aterosclerose tanto nos vasos do tronco ilíaco como nas artérias ilíacas internas.
Tendo em conta os números epidemiológicos disponíveis e os dados do estudo ZEN, um exame angiológico dos pacientes com DE em que os factores de risco cardiovascular são conhecidos parece bastante razoável. Para além dos efeitos funcionais na erecção, que podem resultar numa melhoria significativa da qualidade de vida dos pacientes afectados, a descoberta da DE vascular em pacientes de outro modo cardiovasculares benignos é um importante indicador precoce da manifestação de aterosclerose.
Deve notar-se, contudo, que os dados clínicos sobre este procedimento minimamente invasivo são actualmente limitados. Os pacientes encaminhados para avaliação angiológica devem estar conscientes de que nem todas as obstruções arteriais são adequadas à terapia endovascular e que nem todos os pacientes que tenham sido revascularizados tecnicamente com sucesso terão sucesso funcional. Isto sublinha a importância da cooperação interdisciplinar na ED, que é muitas vezes multifactorial.
Literatura:
- Goldstein I: Sci Am 2000; 283 (2): 70-75.
- Rogers JH, et al: J Am Coll Cardiol 2012; 25; 60 (25): 2618-27.
- Saigal CS, et al: Arch Intern Med 2006; 166: 207-212.
- Blumentals WA, et al: Aging Male 2003; 6: 217-221.
- Schmid J-P, et al: www.medinfo-verlag.ch/zeitschriften/info_herz_gefaess/aktuelle_ausgabe
- Rogers JH, et al: Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010; 76: 882-887.
