As actuais directrizes EULAR recomendam a terapia celular anti-B com belimumab como um suplemento à terapia padrão para o lúpus eritematoso sistémico. Dados de ensaios recentemente publicados mostram agora que o belimumab também tem um benefício clínico comprovado na nefrite por lúpus. Isto é altamente relevante porque a inflamação dos rins é uma manifestação temida de uma erupção de lúpus e as opções de tratamento actuais são inadequadas.
O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença inflamatória crónica, geralmente com recidiva auto-imune. As manifestações clínicas caracterizam-se por um elevado grau de heterogeneidade e podem afectar vários órgãos (pele, pulmões, coração, SNC, músculos/articulações, rins). Nos últimos dois anos, foram observadas importantes inovações na classificação e tratamento do LES. De acordo com a classificação EULAR/ACR 2019 [1], um resultado ANA positivo é obrigatório para o diagnóstico de LES, e um paciente deve também pontuar ≥10 na escala correspondente. As manifestações clínicas e os critérios imunológicos são ponderados de forma diferente e só se aplicam se não forem melhor explicados por outras causas. Com uma sensibilidade de 96,1% e uma especificidade de 93,4%, este sistema de diagnóstico é muito informativo.
Gestão moderna do LES: abordagem “Treat-to-target
Nas últimas décadas, a crescente compreensão dos patomecanismos imunológicos levou a avanços na terapia, o que melhorou significativamente a esperança de vida dos doentes com LES. Para além de assegurar a sobrevivência a longo prazo, o objectivo é reduzir os danos dos órgãos e melhorar a qualidade de vida. Isto requer uma terapia consistente e avaliações regulares da actividade da doença. Na actualização das recomendações EULAR [2], a hidroxicloroquina é recomendada em todos os doentes com LES, com uma dose máxima de 5 mg/kg de peso corporal. Durante a terapia de manutenção, o uso de glicocorticóides deve ser limitado a menos de 7,5 mg/dia (equivalente de prednisona), e se possível devem ser evitados por completo. É aconselhado o uso precoce dos agentes imunossupressores metotrexato, azatioprina e micofenolato. Com os biólogos, novas classes de substâncias encontraram o seu caminho para as recomendações. Até agora, o belimumab (Benlysta®) [3] é o único anticorpo monoclonal aprovado para a indicação de LES; rituximab é também por vezes utilizado fora do rótulo.
A EULAR recomenda belimumab como tratamento adicional
Uma actualização das recomendações da EULAR sobre a gestão do LES reforça o valor terapêutico do belimumab no LES [2]. “Há um elevado nível de evidência de que belimumab deve ser considerado como um tratamento adicional em pacientes com resposta insuficiente à terapia padrão”, resumiu o Prof. Dr. Andreas Schwarting, Johannes Gutenberg University, Mainz (D) na reunião anual da DGIM. Belimumab é um anticorpo monoclonal dirigido contra o factor de activação das células B, que tem propriedades imunossupressoras selectivas. A ligação à proteína estimulante linfocitária humana solúvel B BLyS encurta a vida útil dos linfócitos CD20+ B e dos plasmócitos. Os níveis elevados de BLyS são um achado fisiopatológico em doentes com lúpus eritematoso sistémico e outras doenças auto-imunes.
Estudo BLISS-LN: Belimumab também eficaz na lupus nephritis
Títulos elevados de anticorpos dsDNA são considerados um preditor importante para o desenvolvimento da nefrite por lúpus. “Dados de um estudo de longo prazo com rótulo aberto mostram que os títulos de anticorpos anti-dsDNA podem ser reduzidos em até 90% com belimumab” [4,5]. A lupus nephritis é uma inflamação dos rins causada pelo LES, que ocorre em 25-60% dos doentes com LES [6]. Há necessidade de melhores opções terapêuticas. O envolvimento dos rins é uma das manifestações orgânicas mais graves, com cursos muitas vezes ameaçadores da vida. Em 10-30% dos doentes com lúpus nefrite, as doenças renais que requerem diálise desenvolvem-se apesar do tratamento padrão. Um estudo de fase III (BLISS-LN) publicado em 2020 mostra que o bloqueio BLyS/BAFF com belimumab também ajuda na nefrite lupus. Belimumab demonstrou melhorar significativamente a recuperação da função renal e mortalidade para além da terapia clássica com lúpus com imunossupressores (micofenolato/ciclofosfamida/azatioprina principalmente com glucorticoides).
No estudo multicêntrico duplo-cego controlado por placebo, adultos com nefrite lupus activa comprovada por biopsia foram aleatorizados para o braço de estudo belumimab (n=224) ou placebo (n=224) para além da terapia padrão [7]. Os doentes em estado experimental receberam belimumab intravenoso numa dose de 10 mg por kg de peso corporal como suplemento ao tratamento padrão. O desfecho primário foi a resposta renal eficaz, definida como melhoria da excreção de proteínas urinárias (proteína urinária:creatinina ≤0.7) e taxa de filtração renal (taxa de filtração glomerular/eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2 ou diminuição da eGFR* de menos de 20% da eGFR pré-nefrite). Na semana 104, significativamente mais doentes do grupo belimumab atingiram o ponto final primário (43% vs. 32%; odds ratio, 1,6; intervalo de confiança de 95% [KI], 1,0 a 2,3; p=0,03) (Fig. 1). O principal parâmetro secundário, remissão renal completa também foi alcançado (30% vs. 20%; odds ratio, 1,7; 95% CI, 1,1 a 2,7; p=0,02). O risco de um evento renal ou morte foi menor nos doentes que receberam belimumab do que nos doentes que receberam placebo (hazard ratio, 0,51; 95% CI, 0,34 a 0,77; p=0,001). O perfil de segurança do belimumab era consistente com o de estudos anteriores.
Congresso: Conferência Anual da DGIM 2021
Literatura:
- Aringer M, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Artrite e Reumatologia 2019; 71(9): 1400-1412.
- Fanouriakis A, et al: 2019 actualização das recomendações da EULAR para a gestão do lúpus eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-745.
- Swissmedicinfo: Informação sobre produtos medicinais, www.swissmedicinfo.ch (último acesso 09.06.2021)
- Schwarting A: LES e doença do tecido conjuntivo. Prof. Dr. med. Andreas Schwarting, Conferência Anual da DGIM, 19.04.2021
- Wallace DJ, et al: Segurança e eficácia do belimumab mais terapia padrão por até 13 anos em pacientes com lúpus eritematoso sistémico. Artrite Rheum 2019
- Hanly JG, et al: The frequency and outcome of lupus nephritis: results from an international inception cohort study. Reumatologia (Oxford) 2016; 55: 252-262.
- Furie R, et al: Ensaio de dois anos, aleatório e controlado de Belimumab em Lupus Nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117-1128.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 30-32 (publicado 28.6.21, antes da impressão).
