Se houver suspeita da síndrome de Parkinson, o doente deve ser encaminhado para um neurologista para diagnóstico e, se necessário, início da terapia. Em pacientes mais jovens, a terapia dopaminérgica começa com os agonistas dopaminérgicos. No caso de uma resposta insuficiente, a levodopa é adicionada à terapia. Em pacientes mais velhos ou também multimórbidos, a terapia é iniciada com levodopa. Sintomas de acompanhamento como queixas psiquiátricas e cognitivas ou disfunções autonómicas são comuns na prática e devem ser especificamente controlados e tratados se necessário.
A doença de Parkinson idiopática é uma das perturbações neurológicas mais comuns. A síndrome de Parkinson ocorre principalmente em idades mais avançadas e afecta actualmente cerca de 15.000 pessoas na Suíça. Devido à crescente esperança de vida da população, o número de pessoas afectadas está a aumentar constantemente e, consequentemente, a terapia desta doença está cada vez mais a assumir a vanguarda do interesse geral.
O que é a actual terapia de Parkinson?
O diagnóstico é o primeiro passo antes da terapia. Isto não é fácil, especialmente no início da doença, onde o diagnóstico diferencial de doenças semelhantes com um prognóstico e tratamento diferentes é possível. Por conseguinte, é aconselhável fazer o diagnóstico juntamente com um neurologista em caso de suspeita, que também deve iniciar o tratamento. Para o diagnóstico da doença idiopática de Parkinson, pelo menos dois dos quatro sintomas cardinais devem estar presentes: rigor, tremor, akinesia e instabilidade postural, um dos quais deve ser a akinesia. A instabilidade postural ocorre geralmente nas fases tardias da doença.
A terapia de Parkinson continua a ser sintomática. Uma terapia causal ainda não foi encontrada. De acordo com as directrizes de tratamento publicadas em Julho de 2014, que foram desenvolvidas pelo grupo de trabalho da Sociedade Neurológica Suíça, a actual terapia medicamentosa baseia-se em três princípios de tratamento principais [1]:
- Aumento dos níveis de dopamina através da administração do precursor de dopamina L-DOPA com um inibidor de descarboxilase de acção periférica,
- Activação de receptores de dopamina por agonistas dopaministas
- Inibição da degradação central da dopamina pela administração de inibidores da MAO-B e da catecolamina O-metil transferase (COMT).
A estratégia terapêutica depende de a doença se encontrar na fase inicial ou tardia.
A terapia de Parkinson nas fases iniciais
Até agora, não foram demonstradas provas suficientes de um efeito neuroprotector da terapia medicamentosa. É importante não esperar demasiado tempo antes de iniciar o tratamento dopaminérgico, especialmente porque os melhores resultados terapêuticos podem ser alcançados na fase inicial da doença. Os problemas a longo prazo da doença não podem ser evitados iniciando o tratamento tardiamente. Pelo contrário, ao atrasar o início da terapia, existe o risco de encurtar a duração da “fase da lua-de-mel”, em que os sintomas são bem controlados pela medicação sem a ocorrência de efeitos secundários indesejáveis. O objectivo global mais importante é conseguir uma melhoria da qualidade de vida e das actividades da vida diária (ADL).
Os pilares da terapia são a levodopa (que é sempre dada juntamente com um inibidor de descarboxilase) e/ou os agonistas da dopamina. Em pacientes jovens (com menos de 70 anos), recomenda-se começar com um agonista dopaminérgico, pois foi demonstrado que as discinesias ocorreram mais tarde em pacientes tratados primeiro com um agonista dopaminérgico em comparação com o L-DOPA [2]. A longo prazo, contudo, não há diferença significativa na qualidade de vida entre pacientes inicialmente tratados com L-DOPA ou um agonista dopaminérgico [3].
Ao iniciar a terapia, deve notar-se que os agonistas da dopamina são menos eficazes do que o L-DOPA. Os agonistas dopaministas estão geralmente associados a mais efeitos secundários e devem, portanto, ser titulados durante um período de tempo mais longo devido à sua tolerabilidade. Os efeitos secundários relevantes são náuseas, desregulação ortostática e, em particular, sonolência diurna excessiva, que os pacientes devem ser alertados antes de iniciar a terapia, uma vez que a sonolência pode ter efeitos relevantes na aptidão para conduzir. Além disso, a terapia com agonistas dopaministas pode levar a distúrbios de controlo de impulsos, por exemplo, comportamento alimentar patológico, hipersexualidade, dependência do jogo ou comportamento patológico de compras. As perturbações do controlo de impulsos podem ter consequências graves para as circunstâncias profissionais, pessoais e sociais dos pacientes, pelo que se deve prestar atenção a isto na prática e perguntar especificamente aos pacientes. No caso de uma resposta insuficiente a um agonista dopaminérgico, recomenda-se complementar a medicação com L-DOPA (Fig. 1).
Como regra, L-DOPA é a terapia de primeira escolha para pacientes mais velhos. Quase todos os doentes de Parkinson necessitam de L-DOPA durante o curso da sua doença. Ocasionalmente, um anticolinérgico pode ser considerado em alguns casos em doentes mais jovens em que o tremor é predominante ou que responderam inadequadamente à terapia dopaminérgica anterior. Em doentes com sintomas motores ligeiros da doença de Parkinson, a rasagilina, um inibidor da MAO-B, pode ser utilizado como terapia inicial.
A terapia de Parkinson em fase avançada
Nas fases finais, quando a capacidade das células nervosas para armazenar dopamina diminui, ocorrem as temidas flutuações de efeito e as discinesias. O desafio terapêutico aqui é administrar a medicação o mais continuamente possível e na dose necessária. Se a dosagem for demasiado alta, há um risco de discinesia; se a dosagem for demasiado baixa, há o risco de um aumento dos sintomas antes da próxima dose de medicação. Existem diferentes estratégias terapêuticas para mitigar as flutuações do efeito:
- Administração de formulações L-DOPA de libertação lenta (por exemplo Sinemet CR®, Madopar DR®) para bloqueios de movimento de manhã e de noite (“offs”).
- Ingestão adicional de um inibidor COMT: primeiro entacapone, se o efeito for insuficiente, mudar para o tolcapone mais potente (Tasmar®).
- Administração conjunta de L-DOPA e agonista dopaminérgico
- Administração adicional de um inibidor da MAO
- Encurtando o intervalo de ingestão de L-DOPA.
A estratégia terapêutica para a discinesia consiste em reduzir a medicação dopaminérgica. Além disso, a amantadina pode ser dada, mas o efeito é sobretudo temporário (cerca de um ano).
Se estas medidas não conduzirem a uma melhoria satisfatória das flutuações do efeito ou discinesias, a estimulação cerebral profunda ou também a estimulação dopaminérgica contínua por meio de uma bomba apomorfina ou administração de L-DOPA através de um tubo duodenal (Duodopa®) podem ser consideradas como opções terapêuticas eficazes.
A estimulação cerebral profunda é uma terapia eficaz para pacientes com discinesias, flutuações motoras e também tremores que respondem inadequadamente à medicação. Especialmente em pacientes mais jovens, tende a ser recomendado efectuar uma estimulação cerebral profunda bastante cedo, no início das flutuações do efeito [4]. Na fase final da doença, é também essencial ter uma equipa interdisciplinar (médico de clínica geral, neurologista, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta e terapeuta da fala) para supervisionar e avaliar várias opções terapêuticas.
Sintomas psiquiátricos
Aproximadamente 30-50% dos doentes com DP sofrem de depressão [2]. Isto pode manifestar-se antes dos sintomas motores, assim como o distúrbio do comportamento do sono REM e a hiposmia. Os sintomas depressivos podem melhorar após a toma de um agonista dopaminérgico (por exemplo, pramipexole). Contudo, se for necessário tomar um antidepressivo, recomendam-se os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) e os inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs), uma vez que não causam deterioração motora. Os antidepressivos tricíclicos são frequentemente mais eficazes mas têm um perfil de efeito secundário menos favorável.
As alucinações e psicoses podem variar muito, desde alucinações visuais não perturbadoras a estados psicóticos com alucinações e delírios pronunciados. Em primeiro lugar, é aconselhável ajustar o medicamento dopaminérgico: mudar de agonistas dopaminérgicos para L-DOPA e parar todos os medicamentos com um efeito anticolinérgico. No entanto, se for necessária medicação antipsicótica, só podem ser tomados os neurolépticos atípicos quetiapina (Seroquel®) e clozapina (Leponex®). Todos os outros neurolépticos, incluindo a metoclopramida (Primperan®) como antiemético, estão contra-indicados em pacientes com DP.
Queixas cognitivas
A demência é um grande problema à medida que a doença progride, especialmente para os cuidadores e prestadores de cuidados familiares. A deficiência cognitiva é frequentemente a principal razão que leva o paciente a entrar num lar de idosos. De acordo com o estudo de acompanhamento mais longo, o risco de desenvolver demência é estimado em cerca de 40% após dez anos e 80% após 20 anos de doença [5]. No entanto, a idade (>70 anos) parece ser um factor de risco mais relevante do que a duração da doença.
Para determinar a deficiência cognitiva, recomenda-se uma avaliação neuropsicológica. Isto pode ser feito primeiro com um teste de rastreio, por exemplo o teste de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA), na prática do GP. Quando as causas sintomáticas e tratáveis da deficiência cognitiva tiverem sido excluídas, recomenda-se a utilização de inibidores de colinesterase como a rivastigmina (Exelon®).
Distúrbios do sistema nervoso autônomo
Muitos dos pacientes afectados sofrem de perturbações do sistema nervoso autónomo, que se manifestam sob muitas formas, incluindo obstipação, disfunção vesical, hipotensão ortostática, disfunção eréctil, hiper-hidrose e hipersalivação. De particular relevância prática são a obstipação e a hipotensão ortostática.
Obstipação: Em primeiro lugar, todos os medicamentos que podem potencialmente agravar a obstipação devem ser descontinuados. Isto inclui, em particular, os medicamentos anticolinérgicos e também os agonistas dopaminérgicos. A ingestão regular e suficiente de líquidos e a actividade física são importantes para evitar a obstipação. Se for necessária medicação laxativa, recomenda-se o uso de agentes de volume e laxantes, por exemplo, macrogol (Movicol®).
Hipotensão ortostática: Os distúrbios de regulação da tensão arterial são um grande problema em muitos pacientes da DP, especialmente nas fases tardias da doença. Até agora, não há provas suficientes para qualquer tipo de terapia. Em geral, é proposta uma abordagem em três fases:
- Se possível, interromper ou reduzir todos os medicamentos que possam agravar a hipotensão ortostática.
- Medidas não farmacológicas, tais como meias de apoio e aumento da ingestão de sal e fluidos.
- Terapia medicamentosa com agonistas alfa-1-adrenoreceptor (Midodrine/Gutron®) e mineralocorticóides (Fludrocortisona/Florinef®).
(O que) é novo?
Estão a ser feitos progressos na compreensão da patogénese da doença. Está a ser discutida uma abordagem transmissível, na qual se assume que a doença atinge o cérebro a partir do tracto gastrointestinal ou através da mucosa nasal. Além disso, discute-se um mecanismo iónico no qual ocorre a agregação alfa-sinucleína, que tem um efeito tóxico sobre as células nervosas. Estas descobertas não estão parcialmente confirmadas e continuam a ser objecto de investigação. Além disso, há sempre novos medicamentos que expandem o repertório da terapia actual. No entanto, estes têm um efeito puramente sintomático; ainda não existe uma terapia causal para a doença de Parkinson.
Literatura:
- Grupo de trabalho da Comissão de Terapia da Sociedade Neurológica Suíça: recomendações de 2014 para o tratamento da doença de Parkinson. Arco Suíço Neurol Psychiat 2014; 165 (5): 147-151.
- Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al: Pramipexole vs levodopa como tratamento inicial para a doença de Parkinson: um ensaio controlado aleatório de 4 anos. Arco de neurologia 2004; 61: 1044-1053.
- Grupo PDMC, Gray R, Ives N, et al: eficácia a longo prazo dos agonistas dopaministas e inibidores da monoamina oxidase B em comparação com a levodopa como tratamento inicial para a doença de Parkinson (PD MED): um ensaio grande, aberto, pragmático e aleatorizado. Lancet 2014; 384: 1196-1205.
- Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al: Neurostimulação da doença de Parkinson com complicações motoras precoces. NEJM 2013; 368: 610-622.
- Halliday GM, McCann H: A progressão da patologia na doença de Parkinson. Ann N Y Acad Sci 2010; 1184: 188-195.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(9): 27-29
