Os factores psicossociais são geralmente mais importantes que os factores orgânicos para as diferentes formas e comprimentos de uma lesão por chicotada. No caso de ferimentos recentes com chicotadas, a informação factual é portanto essencial. A cronificação não deve ser encorajada.
Quase nenhuma outra queixa é tão controversa em termos da sua génese e efeitos como a chamada “lesão por chicotada” ou “lesão por chicotada”. “Trauma de distorsão da coluna cervical”. Segundo a patodinâmica, trata-se de uma distensão da coluna cervical causada por força indirecta, em que esta tensão dos tecidos moles dos ligamentos, tendões e músculos ocorre no contexto da aceleração/desaceleração, como acontece frequentemente em colisões traseiras no trânsito rodoviário ou também em acidentes desportivos (artes marciais, mergulho). Em casos muito graves, também são possíveis lesões ósseas ou vasculares; no entanto, na grande maioria dos casos, isto não deve ser assumido.
Esta forma de trauma é extremamente comum: só na Suíça, são comunicados anualmente cerca de 25.000 casos [1]. O prognóstico parece ser favorável apenas numa medida limitada: A cronicidade ocorre – dependendo do autor – em 10% ou mesmo mais das pessoas afectadas. No entanto, estudos mais profundos falam de uma recuperação completa em 97% dos pacientes no prazo de um ano [2]. Além disso, estudos comparando países e regiões mostraram diferenças maciças na prevalência de tais sequelas: as percepções e expectativas culturais em relação aos benefícios de seguros parecem desempenhar um papel substancial.
Sintomas e curso
O complexo de sintomas que pode seguir-se imediatamente a uma colisão correspondente como consequência directa de um trauma é indiscutível [3]:
- Dores no pescoço, ombros e braços
- Dores de cabeça, predominantemente occipitais, com tendência a espalhar
- Tonturas inestéticas.
Além disso, pode haver mais sintomas de irritação psicovegetativa no sentido de uma perturbação geral do humor. No entanto, o possível período de latência até ao aparecimento de tais sintomas já é contestado. Deve-se notar aqui que as queixas de dor nas entorses se seguem relativamente depressa ao trauma da distorção, tanto mais que aqui o pescoço tem de suportar todo o peso da cabeça e há poucas possibilidades de alívio. Neste sentido, um intervalo sem sintomas de mais de 24 horas já é duvidoso; uma de mais de 72 horas dificilmente pode ser explicada clinicamente. Se ainda forem relatadas queixas após seis meses, fala-se de uma “doença de chicotada crónica” ou de uma “síndrome pseudoneurasténica após distorção da coluna cervical” (“síndrome da chicotada tardia”). Estes incluem os seguintes sintomas [3]:
- Rápida exaustão
- Sonolência diurna
- Perturbações do sono
- Medo
- Dizziness
- Sensibilidade ao ruído
- Irritabilidade
- Redução da resiliência
- Perturbações cognitivas.
Esta sintomatologia lembra de forma impressionante o complexo de sintomas que Widder [4] descreveu como um “distúrbio de humor não específico, isto é, independente da etiologia” (visão geral 1).
No entanto, é agora claro que no “acórdão Salanitri” de 1991, o Supremo Tribunal Federal Suíço definiu um desconforto completamente inespecífico como uma sintomatologia alegadamente perturbadora a longo prazo em “esticão”.
Tendo em conta estes complexos de sintomas amplamente sobrepostos, surgiu a impressão de que não existe aqui uma delimitação nosológica e que estes sintomas crónicos após o trauma de “esticão” podem ser equiparados a perturbações somatoformes (BGE 9C_510/2009) e, portanto, não dão per se direito a benefícios.
Sobre a génese
Até à data, mesmo os mais modernos radiodiagnósticos não conseguiram mostrar de forma convincente quaisquer microlesões que pudessem plausibilizar estes teimosos processos a longo prazo a nível orgânico. Na medicina psicossocial, por outro lado, foi reconhecido que a forma como o indivíduo lida com a sua doença, ou seja, com o seu comportamento de doença, é de importância decisiva. Tais observações também foram emitidas, por exemplo, em casos de traumatismos cerebrais ligeiros e mesmo de cancro. A fim de concretizar o problema de lidar com as perturbações, é necessário recorrer a conceitos sociológicos médicos mais antigos.
O “papel doentio” foi concebido por Parsons [5] como uma expectativa ideal-tipo de papel que a sociedade coloca sobre a pessoa doente e que visa em particular a maior limitação possível de danos: A pessoa doente é autorizada a retirar-se do local de trabalho, mas é obrigada a procurar tratamento e regressar ao trabalho o mais rapidamente possível. O mecanismo [6], contudo, demonstrou em relação ao comportamento do doente que o papel do doente pode ser moldado de forma muito diferente em cada indivíduo, o que por sua vez depende muito de variáveis de personalidade tais como idade, sexo, origem social ou origem cultural.
O “comportamento anormal em caso de doença” é, portanto, um comportamento subaproveitado do paciente com o objectivo de gozar os privilégios de licença por doença por mais tempo do que o necessário e de se manter afastado da área de serviço por mais tempo ou permanentemente. Isto pode então resultar em ganhos sociais por doença (compensação financeira e cuidados compassivos), que cimentam o papel do paciente, por assim dizer. Num artigo anterior [7] sobre a gestão de queixas disfuncionais, mostra-se que o comportamento anormal da doença pode estar associado a uma série de fenómenos de doença que não têm qualquer valor de doença em si, mas que no entanto complicam massivamente a integração no trabalho, tais como agravamento, auto-limitação, catastrofização, descondicionamento, expansão dos sintomas, regressão da personalidade, insuficiência de desempenho subjectivo e atitude de compensação final.
De tempos a tempos, observam-se cursos desastrosos, que podem ser tornados compreensíveis com o modelo explicativo do processo de invalidação por Weinstein [8]. De acordo com este autor, os problemas psicossociais que colocam uma tensão na auto-estima, por exemplo uma sobrecarga ocupacional ou um despedimento inesperado, estão no início. Um distúrbio de saúde, tal como um causado por um acidente, pode então legitimar uma saída da área de benefícios. As medidas de apoio estatal e familiar estabilizam a existência e a psique da pessoa afectada, mas também o confirmam no seu papel de doença, o que, por sua vez, promove a cronificação.
Conclusões
O objectivo da gestão de pacientes deve ser o de evitar todos estes processos de cronificação com as suas consequências economicamente prejudiciais, o que pode ser feito principalmente através da profilaxia secundária. A educação inequívoca do doente sobre a natureza e o prognóstico favorável são primordiais. Além disso, as medidas terapêuticas na fase inicial devem ser limitadas a um mínimo razoável: analgésicos, movimento activo, apenas um curto período de descanso, sem colarinho de Schanz, especialmente porque este último pode mesmo contribuir para o enfraquecimento e enrijecimento dos músculos do pescoço. No caso do desenvolvimento de cursos de longa duração, as condições psicossociais (factores de stress familiar e profissional, tratamento mal adaptado da doença, etc.) devem ser concentradas em conformidade.
Mensagens Take-Home
- O chicote é normalmente uma estirpe de tecido mole na coluna cervical. O prognóstico é o mesmo que para uma entorse, por isso é bom.
- As diferentes formas e durações de progressão são causadas menos por factores orgânicos do que por factores psicossociais (qualidade de processamento da desordem).
- No caso de lesões recentes por chicotadas, é essencial fornecer informações factuais e evitar qualquer coisa que possa promover uma postura de protecção desnecessária e, assim, uma cronificação.
Literatura:
- Knecht T: Traumatismo da coluna cervical – Uma avaliação do estado sob uma perspectiva psiquiátrica. Swiss Med Forum 2011; 11(19): 314-318.
- Spitzer WO, et al: Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders cohort study: Redefining “Whiplash” and its management. Coluna vertebral 1995; 20: 1-73.
- Hausotter W: Avaliação de somatoforma e perturbações funcionais. 2ª edição. Munique: Urbano e Fischer 2004.
- Áries B: Sindromes de dor e perturbações do humor. Em: Rauschelbach HH, et al. (ed.): Das neurologische Gutachten. Stuttgart: Thieme 2000; 422-444.
- Parsons T: O sistema social. Nova Iorque: Free Press of Glencoe 1951.
- D. Mecânica O conceito de comportamento de doença. J Chron Dis 1962; 13: 189-194.
- Knecht T: Quando o paciente com dor não funciona – fenómenos de gestão de queixas disfuncionais como obstáculos à reabilitação. Swiss Med Forum 2008; 8(42): 797-802.
- Weinstein MR: O conceito do processo da deficiência. Psicossomática 1978; 19: 94-97.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(10): 12-14
