Na 20ª conferência anual da Sociedade Cerebrovascular Suíça SHG, o Prof. Jan Gralla, MD, do Inselspital Bern, falou sobre o tema “Novas abordagens no tratamento intra-arterial do AVC agudo”. Apresentou estudos actuais sobre a eficiência de diferentes terapias e apontou quais as questões que precisam de ser esclarecidas a seguir.
Qual é actualmente a terapia mais eficaz no tratamento do AVC endovascular?
Até 2014, a situação do estudo era muito confusa. Depois, foram publicados vários ensaios randomizados mostrando que os pacientes que recebem apenas trombólise sistémica fazem pior do que os pacientes que recebem trombólise sistémica e depois trombectomia. O padrão de ouro hoje em dia é, portanto, a trombólise IV, se possível, mas seguida pela remoção mecânica do trombo. [1]
Quais os padrões de AVC que mais beneficiam deste tratamento?
Sabe-se agora que os pacientes com oclusões de grandes vasos envolvendo a artéria cerebral grande anterior e média devem ser trazidos urgentemente após trombólise sistémica ou ao mesmo tempo que a intervenção endovascular. Este foi o resultado de uma meta-análise com dados de doentes de cinco estudos aleatorizados. [2]
Que técnica é utilizada para a trombectomia?
Há uma nova técnica que pode remover trombos com muita segurança e com uma probabilidade muito elevada. Estes são os stent retrievers que são utilizados com muito sucesso para oclusões de grandes vasos, por isso, em princípio, todos os pacientes devem ser tratados imediatamente com tratamento endovascular. Os Stent retrievers em combinação com a trombólise IV são, como já disse, o padrão de ouro hoje em dia.
E a trombólise intravenosa, há aqui alguma nova abordagem?
Tentaram administrar um medicamento localmente no trombo em vez de o fazerem através do sistema. Esta trombólise interarterial é possível, mas não particularmente eficiente. A trombectomia distal também se revelou ineficaz. Outra abordagem é a aspiração de trombos, aqui os livros ainda não estão fechados. Existem estudos sobre este assunto, o primeiro dos quais não mostrou qualquer vantagem sobre a trombólise. Mas agora estão em curso dois novos estudos para reexaminar a abordagem de aspiração de trombos. Nos próximos dois anos, saberemos se esta tecnologia é possivelmente eficiente. [3]
Que outras vantagens vê na combinação de stent retriever e trombólise intravenosa?
Os pacientes têm uma estadia de internamento mais curta e são depois menos deficientes. Para além do aspecto médico e do destino do paciente, esta terapia é também muito rentável. Poupa-se vários milhares de francos por paciente porque os custos dos cuidados prolongados são reduzidos. Quando se reabre um paciente, custa mais dinheiro no dia do procedimento, mas eles são menos deficientes e precisam de menos cuidados nos anos vindouros. Isto foi investigado em 2016, num estudo muito simpático publicado no Journal of Medical Economics. [4]
A janela temporal é um aspecto crucial para o sucesso do tratamento. Quais são as opções de terapia combinada?
A janela de tempo é actualmente de até oito horas. Assumimos então que ainda podemos tratar os doentes em segurança, mas não temos a certeza. Esta é uma questão em aberto. E os doentes que estão para além das oito horas? Ainda é permitida a utilização da técnica aqui? E os doentes em que não se conhece a janela temporal porque o AVC ocorreu enquanto dormiam? Mais estudos são necessários aqui.
Pode dar uma perspectiva sobre o futuro desenvolvimento no tratamento do AVC agudo?
A questão neste momento é se a trombólise sistémica é de todo necessária para oclusões de grandes vasos. Até agora, só a trombólise intravenosa foi comparada com a trombólise intravenosa com intervenção endovascular. Foram recentemente publicados vários estudos que investigaram a eficiência da intervenção mecânica directa em relação à actual norma de ouro [5,6,7,8]. Em Abril de 2017, será iniciado outro estudo sobre este assunto, chamado SWIFT Direct. Será lançado internacionalmente a partir de Berna e será realizado na Europa e no Canadá.
Professor Gralla, muito obrigado por esta entrevista.
Entrevista: Karin Diodà
Literatura:
- Campell, et al: Lancet Neurol 2015.
- Goyal M, et al: Lancet 2016; 387: 1723-31.
- Mocco J, et al: Trombectomia aspirativa após alteplase intravenosa versus apenas alteplase intravenosa, Stroke 2017.
- Lobotesis K, et al: Cost-effectiveness of stent-retriever thrombectomy in combination with IV t-PA compared with IV t-PA alone for acute ischemic stroke in the UK, Journ of Medical Economics 2016; 8: 785-794.
- Broeg-Morvay A, et al: Direct mechanical intervention versus combinend intravenous and mechanical intervention in large artery anterior cirulation stroke, Stroke 2016.
- Coutino JC, et al: Combinado de trombólise intravenosa e trombectomia vs trombectomia apenas para AVC isquémico agudo, uma análise conjunta dos estudos SWIFT e STAR.
- Abilleira S, et al: Os resultados após trombectomia directa ou tratamento combinado intravenoso e endovascular não são diferentes, Stroke 2017.
- Rai AT, et al: A trombólise intravenosa antes da terapia endovascular para AVC de grandes vasos pode levar a custos hospitalares significativamente mais elevados sem melhorar os resultados. NeuroIntervent Surg 2017.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(2): 29-31
