O Dr. med. Rüdiger Müller, médico sénior em reumatologia no hospital cantonal de St.Gallen, forneceu à DERMATOLOGIE PRAXIS informações sobre os desenvolvimentos no campo da artrite psoriásica. O foco foi nas possibilidades de detecção precoce, mas também nas novas substâncias activas que estão actualmente em desenvolvimento e prestes a serem aprovadas. O que é que as diferentes terapias oferecem e onde é que o perito ainda vê necessidade de melhorias?
Dr Müller, a artrite psoriásica tem um aspecto muito heterogéneo. Que sintomas podem ser encontrados ou como pode a doença ser reconhecida tão cedo quanto possível e diferenciada dos outros?
Dr. Müller:
Para o reumatologista, a artrite psoriásica é, antes de mais nada, uma artrite. Diagnosticamente, pode ser distinguido de outras formas pela presença de psoríase. Isto não tem necessariamente de ser manifestado ao mesmo tempo que as queixas conjuntas: Uma documentação clara de tal psoríase no passado é, em princípio, suficiente para que eu possa fazer uma descoberta.
Se houver apenas queixas conjuntas sem manifestações cutâneas, procedo pessoalmente de forma hierárquica: Primeiro tento diagnosticar a doença mais comum, nomeadamente a artrite reumatóide. É também aqui que é oferecida a maior liberdade em terapia. Se tal abordagem não for possível, testo o diagnóstico de espondiloartrite periférica, que inclui vários quadros clínicos, por vezes também de artrite psoriásica. Se houver outra indicação de artrite psoriásica, chamo à doença artrite psoriásica. Em princípio, contudo, não faz diferença se falo de espondiloartrite ou de artrite psoriásica, uma vez que as estratégias de tratamento são quase idênticas.
Lá se vai a teoria: o facto de a artralgia ser frequentemente negligenciada pelo prestador de cuidados primários e também pelo dermatologista é um problema relevante. Uma e outra vez, as pessoas subestimam o amplo espectro das manifestações. É frequentemente esquecido, por exemplo, que a artrite psoriásica pode ser acompanhada de entesite ou dactilite, mas também de envolvimento espinal e dores inflamatórias nas costas. A consciencialização precisa urgentemente de ser mais elevada. Muito do que nós, reumatologistas, fazemos diagnóstico em artrite psoriásica, os médicos de clínica geral também podem fazer, mesmo que não até ao último grau de diferenciação. Uma melhor cooperação com os prestadores de cuidados primários seria desejável a este respeito, para que os pacientes pudessem eventualmente ser tratados mais rápida e eficazmente. Como toda a artrite, a artrite psoriásica é infelizmente subdiagnosticada e subtratada.
O conhecimento sobre os patomecanismos da artrite psoriásica está sempre a melhorar, e isto está lentamente a mudar o panorama terapêutico. Que abordagens no campo da biologia (por exemplo, TNF-α, inibidores de interleucinas) e pequenas moléculas (por exemplo, inibidores de PDE4) estão actualmente a ser testadas ou já estão a ser utilizadas?
De um modo geral, deve infelizmente dizer-se que quase nada foi feito neste país nos últimos anos na terapia desta condição. Temos os antagonistas de TNF-α e antes disso o metotrexato, leflunomida e sulfasalazina. Embora novos antagonistas de TNF-α tenham sido repetidamente acrescentados, nada mudou fundamentalmente em resultado disso, uma vez que estes foram apenas extensões de um mecanismo específico.
Entretanto, há desenvolvimentos promissores, pelo que aguardamos com esperança as novas substâncias que em breve estarão disponíveis na Suíça. Ustekinumab e apremilast, por exemplo, estão em processo de aprovação. O inibidor da interleucina ustekinumab é aprovado nos EUA para o tratamento da artrite psoriásica, mas ainda não na Suíça. Veremos então onde esta substância encontrará o seu lugar na terapia fora dos ensaios clínicos.
Vamos analisar mais de perto a segunda substância mencionada, que também está prestes a ser aprovada fora dos EUA: Apremilast, uma substância do grupo dos inibidores de PDE4. Quais foram os resultados dos ensaios da fase III do programa PALACE e onde vê o potencial deste medicamento?
Pessoalmente, estou ansioso por este agente. Dois dos meus pacientes participaram no estudo PALACE. No ensaio PALACE 1 [1], até 40% atingiu o ponto final primário de um ACR20 com apremilast, em comparação com 19% com placebo. Este é um resultado estatisticamente significativo. Dados recentes a longo prazo do PALACE 1 [2] sugerem que são possíveis taxas de resposta superiores a 50% com apremilast. Penso que o ingrediente activo também terá grande sucesso neste país, simplesmente porque é um comprimido. Esta é uma melhor forma de comunicar a terapia aos pacientes, uma vez que a maioria deles renunciará a uma injecção, suspeito, se houver também um comprimido para a sua doença.
Há aqui efeitos secundários particularmente relevantes?
Não, nada que me deixasse nervoso. Podem ocorrer sintomas gastrointestinais e há uma ligeira tendência para o aumento da infecção. Globalmente, o perfil de efeito secundário é bom e não são encontrados sinais de alarme.
Que vantagens prometem as novas terapias em relação às anteriores?
A promessa das “pequenas moléculas” baseia-se no facto de elas intervirem em pontos muito diferentes do processo inflamatório. Para mim, porém, é mais importante o resultado clínico que a terapia acaba por alcançar.
O objectivo de qualquer terapia medicamentosa é controlar a actividade inflamatória nas fases mais precoces possíveis. Mas como pode ser definida a baixa actividade da doença?
Isto é na verdade muito difícil com a artrite psoriásica. Esta condição inclui vários quadros clínicos: Tendinite, artrite, dactilites, inflamação da coluna vertebral, inflamação do leito das unhas e psoríase. Consequentemente, existem vários índices de doenças como o PASI, NAPSI, DAS28, etc. O problema: não se pode comprometer com um factor sem negligenciar os outros sintomas e problemas. Por conseguinte, defendo que se acrescente também uma pontuação mais elevada, como o HAQ (Questionário de Avaliação de Saúde), que não se concentra nas manifestações individuais, mas no final pergunta simplesmente ao paciente como funciona bem na sua vida quotidiana. Na clínica, é claro, a abordagem holística com pontuações diferentes nem sempre pode ser implementada igualmente bem, mas deve-se tentar incluir parâmetros centrados no paciente, tais como funcionalidade e qualidade de vida no conceito terapêutico em qualquer caso. Naturalmente, o inventário com várias pontuações torna-se tão complexo a dada altura que dificilmente pode ser comunicado ao paciente de uma forma concisa.
Na sua experiência, os pacientes com PsA avaliam o resultado de uma terapia de forma semelhante aos médicos ou existem aqui grandes diferenças?
Levanta um ponto importante. Penso que as avaliações dos médicos e dos pacientes são sempre diferentes e que muitas vezes esquecemos que os pacientes sabem muito mais sobre a sua doença do que nós. Em qualquer caso, é essencial que o médico responsável esteja ciente deste facto e que observe o ponto de vista do paciente e o seu próprio ponto de vista de uma forma orientada e os pondere adequadamente.
Entrevista: Andreas Grossmann
Literatura:
- Kavanaugh A, et al: Tratamento da artrite psoriásica num ensaio aleatório de fase 3, controlado por placebo com apremilast, um inibidor oral de fosfodiesterase 4. Ann Rheum Dis 2014 Jun; 73(6): 1020-1026.
- Kavanaugh A, et al: Resultados a longo prazo (52 semanas) de uma fase 3, ensaio aleatório e controlado de apremilast, um inibidor da fosfodiesterase 4 oral, em doentes com artrite psoriásica. Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl3): 163.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(6): 32-33
