O primeiro Congresso SGAIM da Primavera em Basileia também acolheu a Sociedade Suíça de Geriatria. O Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Médico Chefe de Geriatria, Spital Tiefenau, falou num workshop sobre a terapia da hipertensão em pacientes geriátricos. O interesse pelo tema tinha aparentemente sido subestimado pelos organizadores do congresso: Apenas uma pequena sala foi reservada para a oficina, de modo que muitos ouvintes tiveram de ficar de pé ou sentar-se no chão. Mas foram recompensados com muitas informações práticas e dicas.
Na população suíça, cerca de 60% de todas as pessoas com mais de 65 anos de idade têm hipertensão. Naturalmente, coloca-se a questão de saber se uma “doença” que é tão comum ainda pode ser chamada de doença. “Não faria mais sentido simplesmente ajustar os valores da tensão arterial que são considerados normais para cima nas pessoas mais velhas?”, o Prof. Andreas Schönenberger fez uma pergunta algo provocadora – e ele próprio a respondeu de imediato. “Infelizmente, não só os níveis de tensão arterial aumentam com a idade, mas também as consequências correspondentes, tais como acidente vascular cerebral, ataque cardíaco ou insuficiência cardíaca. E quanto mais velha for a idade, maior é o risco. Uma vez que hoje em dia podemos tratar a tensão arterial e prevenir estas consequências, faz sentido não ajustar os níveis de tensão arterial considerados normais para cima com a idade”.
Características especiais para pessoas idosas
A hipertensão nos idosos é caracterizada por algumas peculiaridades. A incidência de hipertensão sistólica isolada aumenta com a idade e é superior a 90% em pessoas com mais de 70 anos de idade. Ao medir a tensão arterial em doentes idosos, é particularmente importante medir tanto em posição sentada como em pé. A razão para isto é a maior probabilidade de hipotensão ortostática.
Há dois outros problemas a considerar ao medir a pressão arterial, nomeadamente a pseudo-hipotensão e a hipotensão. Pseudo-hipotensão pode estar presente se for medida uma pressão arterial falsamente baixa devido a estenoses nos vasos do braço. A pseudo-hipertensão, por outro lado, existe quando são medidos valores falsamente elevados; a razão para isso são vasos fortemente esclerosados que não podem ser completamente comprimidos durante a medição da pressão arterial. “Pense na possível pseudo-hipertensão em pacientes que são hipertensivos há muito tempo mas que não têm danos nos órgãos, e que toleram mal as drogas”, lembrou o orador.
Especialmente em pacientes mais velhos, a medição da tensão arterial ambulatória de 24 horas deve ser usada de modo a obter-se um limiar baixo – especialmente se o diagnóstico de hipertensão não for claro, se os valores da tensão arterial flutuarem muito ou se houver suspeitas de hipertensão da bata branca. Em pacientes mais velhos, uma avaliação mínima em relação à hipertensão secundária também é útil. Um historial médico exacto, alguns exames clínicos (peso, sons de fluxo) e um laboratório mínimo ajudam frequentemente aqui (tab. 1 e 2).
O Prof. Schönenberger salientou particularmente os factores de stress psicológico: “Como médico hospitalar, normalmente não tento ajustar perfeitamente a tensão arterial, porque os valores são frequentemente elevados em doentes hospitalizados em resultado de stress, dor, etc.”. Ajustar a tensão arterial é o trabalho dos médicos de família e dos cuidados primários quando o paciente está de regresso a casa”. Na procura do dano orgânico final da hipertensão, Schönenberger defendeu não esquecer o cérebro e utilizar testes de baixo limiar para medir a cognição.
Menos sal, menos quilos, anti-hipertensivos suficientes
A restrição de sal (menos de 6 g de sal por dia) é frequentemente particularmente eficaz nas pessoas mais velhas. Faz sentido não adicionar sal à mesa ou não adicionar sal durante a cozedura, mas adicionar sal à mesa. Uma redução do peso de 10% do peso corporal pode baixar a pressão arterial até 10 mmHg, pelo que funciona tão bem como a medicação. No entanto, a redução de peso nos idosos é uma espada de dois gumes, porque cada vez que o peso é reduzido, os músculos também se perdem. Se a perda muscular não puder ser minimizada por actividade física simultânea, a redução de peso é mesmo perigosa, porque o paciente mais velho só pode compensar mal a perda muscular. Por conseguinte, um programa de perda de peso só deve ser recomendado se a actividade física puder ser aumentada ao mesmo tempo.
Para a terapia medicamentosa, as mesmas directrizes aplicam-se aos idosos e aos mais jovens (Sociedade Suíça de Hipertensão, www.swisshypertension.ch). No entanto, as comorbidades que influenciam a escolha de medicamentos ocorrem com mais frequência na velhice. Uma vez que muitas pessoas idosas sofrem de doenças coronárias (CHD), os beta-bloqueadores são muitas vezes os primeiros a ser-lhes aplicados como anti-hipertensivos de primeira escolha. Cerca de um em cada 10 pacientes que tomam um inibidor da ECA sofre de tosse. Por esta razão, alguns GPs dão um sartan directamente sem prescrever primeiro um inibidor da ECA. O orador salientou que os sartans são significativamente mais caros do que os inibidores da ECA e que os custos consideráveis dos cuidados de saúde podem ser poupados se a terapia com um inibidor da ECA for tentada primeiro.
Quais os valores-alvo a visar?
Em termos de objectivos de tensão arterial, houve altos e baixos ao longo dos últimos 30 anos. No final do ano passado, houve uma verdadeira confusão de diferentes recomendações a nível internacional. E agora vem o Julgamento SPRINT! Schönenberger salientou que havia um número enorme de critérios de exclusão no ensaio SPRINT: entre outros, foram excluídos diabéticos, doentes com CHD ou um AVC anterior, doentes com demência ou uma esperança de vida reduzida e também residentes de um lar de idosos ou de idosos – ou seja, praticamente todos os doentes idosos numa clínica média de médicos de clínica geral [1]. “Os resultados do ensaio SPRINT aplicam-se principalmente a pessoas idosas mais saudáveis e em boa forma”, salientou o orador.
A diversidade biológica varia muito entre os idosos: um médico de família cuida tanto de crianças saudáveis, em forma física, com 80 anos de idade, como de crianças de 80 anos muito doentes num lar de idosos. É importante adaptar os valores-alvo da tensão arterial à condição do paciente: “Se um paciente tem uma esperança de vida inferior a dois anos, não é certamente sensato apontar para uma tensão arterial inferior a 140 mmHg a qualquer preço”. Uma orientação importante nesta área são os critérios CRIME (Tab. 3) [2]. Ao mesmo tempo, o Prof. Schönenberger salientou também que na Suíça, as crianças de 90 anos de idade ainda têm uma esperança média de vida de cinco anos, o que significa que a redução da tensão arterial vale geralmente a pena.
O reconhecimento desempenha um papel crucial para pessoas com uma idade tão avançada. Isto deve ser medido sistematicamente. O padrão ouro continua a ser o Mini Teste Mental (MMSE) em combinação com o teste do relógio. No entanto, muitos pacientes consideram o MMSE paternalista, pelo que o teste MOCA com os seus elementos mais lúdicos é uma boa alternativa. Outro teste de cognição válido que requer muito pouco tempo é o Mini-COG.
Não esquecer a hipotensão ortostática
Um aspecto importante do tratamento da hipertensão nos idosos é a hipotensão ortostática, cuja prevalência aumenta acentuadamente na velhice, por exemplo, devido ao aumento da disfunção autonómica ou varicoses. Schönenberger deu dicas e truques sobre como prevenir a hipotensão ortostática ou hipotensão do coração. as quedas podem ser evitadas em doentes idosos:
- Evite desencadear medicamentos e substâncias (álcool!)
- Usar meias de apoio
- Observar as regras de conduta: levantar-se lentamente, mover os pés antes de se levantar, levantar ligeiramente a parte de cima da cama durante a noite, etc.
- Exercício de caminhada para treinar a bomba muscular
- Evitar ficar de pé por longos períodos
- Evitar o calor e a desidratação
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- Relaxar os objectivos de tensão arterial se a esperança de vida for inferior a 1-2 anos, especialmente na demência avançada.
- Determinar individualmente os valores-alvo em pacientes idosos, dependendo da idade biológica e da tolerância à medicação.
- Em função dos pacientes mais velhos e com boa tolerância da terapia, visar os mesmos valores-alvo que nos pacientes mais jovens.
- Ficar atento à perfusão reduzida dos órgãos (cérebro, rim, coração) e, se necessário, relaxar os alvos da pressão sanguínea.
- Ficar de olho na hipotensão ortostática, relaxar os alvos da tensão arterial, se necessário.
Fonte: 1ª Reunião de Primavera da Sociedade Suíça de Medicina Interna Geral, 25-27 de Maio de 2016, Basileia. Workshop: Tratamento da hipertensão na velhice.
Literatura:
- SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
- Onder G, et al: Recommendations to prescribe in complex older adults: results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Envelhecimento da droga 2014; 31(1): 33-45.
CARDIOVASC 2016; 15(4): 29-31
